各镇（乡）政府、街道办事处，县政府各部门：

《象山县城镇职工医疗保险市级统筹实施意见》已经县政府第三十九次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年三月二十一日

象山县城镇职工医疗保险市级统筹实施意见

第一章  总 则

第一条  根据《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第138号）、《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）、《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保〔2010〕241号）文件精神，结合本县实际，制定本实施意见。

第二条  城镇职工医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险三种制度类型。

（一）城镇职工基本医疗保险制度适用于本县行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位，另有说明除外）及其在职职工（含雇工，下同）；按照国家、省、市有关规定已办理退休（含退职，下同）手续的人员（以下称退休人员）；在国家规定的劳动年龄段内，宁波市户籍且已参加职工养老保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；本县户籍的失业人员（以下称失业人员）。

（二）住院医疗保险制度适用于退休人员、灵活就业人员、失业人员及参加职工低标准养老保险的宁波市户籍在职职工。

（三）外来务工人员大病医疗保险制度适用于在国家规定的劳动年龄段内，与本县用人单位、个体工商户雇主建立劳动关系的非宁波市户籍人员。外来务工人员本人要求并与用人单位协商一致的，可在参加职工基本养老保险的同时参加城镇职工基本医疗保险。

第二章  医疗保险基金

第三条  城镇职工医疗保险基金由个人账户基金、医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）及大病救助基金组成。

（一）用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费用于建立个人账户基金和统筹基金,统称为基本医疗保险基金，基本医疗保险基金在划入个人账户后的余下部分全部归入统筹基金。用人单位和个人缴纳的住院医疗保险费和大病医疗保险费全部归入统筹基金。

（二）用人单位和个人缴纳的重大疾病医疗救助金（以下简称大病救助金）用于建立大病救助基金。

（三）统筹基金用于支付参加城镇职工基本医疗保险人员年度内门诊医疗发生的超过自负段额度以上的医疗费，及所有参加城镇职工医疗保险人员住院发生的超过起付标准以上至统筹基金支付最高限额以下的医疗费和特殊病种治疗发生的医疗费。

（四）大病救助基金用于支付所有参加城镇职工医疗保险人员住院发生的超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，及符合综合减负条件的医疗费补助。

第四条  用人单位应到县医疗保险经办机构（以下称医保经办机构）办理医疗保险申报手续。用人单位在办理医疗保险申报手续时，应将退休人员与在职职工一并办理。个体工商户在办理申报手续时应提供《个体工商户营业执照》及当期完税凭证。

失业人员凭身份证、《宁波市失业人员登记证》，城镇灵活就业人员凭身份证、《养老保险手册》、养老保险缴费凭证，无用人单位的退休人员凭身份证、《职工退休证》到医保经办机构办理医疗保险申报手续。

第五条  城镇职工医疗保险费由县地方税务部门按规定负责征缴。基金纳入财政专户，实行财政专户分级管理、专款专用。医疗保险费和大病救助金采用预缴办法，用人单位和失业人员、城镇灵活就业人员应自办理申报手续的次月起，在每月20日前缴纳医疗保险费。无用人单位的参保人员可在每个医保年度开始的3个月内一次性缴纳。地方税务部门应在每月25日前将征收情况反馈医保经办机构。

第六条  参保人员个人信息发生变更的，应由用人单位、参保人员本人或亲属在每月20日前到医保经办机构办理相关手续。参保人员减少的，应办理中止缴费手续，自次月起中止医疗保险关系，不再缴纳医疗保险费；参保人员退休的，应办理人员类别变更手续，自次月起不再按月缴纳医疗保险费；参保人员死亡的，应办理终止医疗保险关系手续。

外来务工人员、参加低标准养老保险的宁波市户籍人员、失业人员、灵活就业人员可按年度选择参加基本医疗保险或住院医疗保险。参保人员要求变更参保类别的，应由用人单位或参保人员本人在每年3月1日—3月20日到医保经办机构办理下一年度的参保类别变更手续。

第七条  用人单位参加城镇职工基本医疗保险应缴纳基本医疗保险费和大病救助金，基本医疗保险费和大病救助金由用人单位和参保人员按照以下规定共同按月缴纳：

（一）在职职工按上一自然年度本人月平均工资为缴费基数，本人按缴费基数的2%缴纳医疗保险费，由用人单位按月在其工资中代扣代缴。

（二）用人单位根据在职职工的缴费基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费，按1％的比例缴纳大病救助金。其中个体工商户按10.5％的比例缴纳基本医疗保险费（有雇工的个体工商户，雇工本人按2％的比例缴纳，由雇主按月在其工资中代扣代缴，其余由雇主缴纳），按1％的比例缴纳大病救助金，缴费基数按本条第（一）项规定核定。

（三）基本医疗保险缴费基数按最高不超出宁波市上年职工月平均工资的300%、最低不低于宁波市上年职工月平均工资的60%核定。

参加职工低标准养老保险的,缴费基数按宁波市上年职工月平均工资的60%确定。

（四）转业（复员）军人、外省市调入本县、新参加工作和重新就业等各类新增人员有当年缴费基数的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。　

（五）用人单位申报缴费基数时，应按国家统计局规定的列入工资总额统计口径的项目计算在职职工工资。

第八条  用人单位未按规定为职工办理参保手续或未足额申报在职职工工资的，按下列办法处理：

（一）用人单位未按规定为职工办理参保手续，应参加城镇职工基本医疗保险的，以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资为基数（符合参加住院医疗保险或外来务工人员大病医疗保险的，应以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为基数），并按规定的比例补缴医疗保险费和大病救助金。在职职工已按个人身份缴纳医疗保险费和大病救助金的，用人单位应将单位应缴部分补偿给个人。

（二）用人单位未足额申报在职职工工资的，由用人单位和在职职工个人按规定补足缴费基数差额。

第九条  失业人员、城镇灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数，按10.5%的比例缴纳基本医疗保险费，按1％的比例缴纳大病救助金。

第十条  用人单位参加住院医疗保险应缴纳住院医疗保险费和大病救助金，住院医疗保险费和大病救助金由用人单位按月缴纳，在职职工个人不缴费。

用人单位以宁波市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，按4.5%的比例缴纳住院医疗保险费，按1%的比例缴纳大病救助金。

第十一条  失业人员和灵活就业人员参加住院医疗保险，按用人单位的缴费标准由个人缴纳。享受城市居民最低生活保障待遇的灵活就业人员、失业人员，凭《城市居民最低生活保障金领取证》办理申请免缴大病救助金手续。

第十二条  用人单位参加外来务工人员大病医疗保险，应缴纳大病医疗保险费和大病救助金，大病医疗保险费和大病救助金由用人单位按月缴纳，外来务工人员个人不缴费。

用人单位以宁波市上年职工月平均工资的60％为缴费基数，按2％的比例缴纳大病医疗保险费，按0.5％的比例缴纳大病救助金。

第十三条  县财政按本年度城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险参保人员缴费基数之和的0.5%予以补贴。

第十四条  企业缴纳的基本医疗保险费中的5.5%部分和住院医疗保险费、外来务工人员大病医疗保险费及大病救助金在劳动保险费中列支，其余在应付福利费中列支；行政事业单位缴纳的医疗保险费在行政事业单位医疗经费中列支；其他用人单位缴纳的医疗保险费在社会保障费中列支。

第三章  医疗保险待遇

第十五条  用人单位为职工办理参加医疗保险手续后，职工自单位缴纳医疗保险费的次月起开始享受医疗保险待遇；中断缴纳医疗保险费的，自中断缴费的次月起，在职职工停止享受医疗保险待遇，企业退休人员医疗保险待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴的次月起恢复享受医疗保险待遇。

在职职工享受医疗保险待遇前及中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇标准予以支付。

第十六条  个体工商户、灵活就业人员、失业人员首次参加医疗保险的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。

第十七条  个体工商户、灵活就业人员、失业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系的情形）或因欠缴而中断医保缴费后，以上述身份办理续保手续时，中止医保关系或中断医保缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性足额缴纳医疗保险费后，自次月起恢复享受医疗保险待遇，其中,未超过3个月的，按上述规定办理补缴后，可从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

第十八条  个体工商户、灵活就业人员、失业人员在待遇享受等待期内又因中止医保关系或欠缴而中断医保缴费的，以上述身份办理恢复参保手续时，中断缴费未超过6个月的可按规定补缴，补缴月份视作连续缴费月份计算在待遇享受等待期内。

第十九条  个体工商户雇工在享受医疗保险待遇前、待遇享受等待期期间及中断缴费期间发生的医疗费，由雇主参照医疗保险待遇标准予以支付。

第二十条  参保人员被用人单位录用后接续医疗保险关系或城镇职工医疗保险关系从宁波市外转入本县的用人单位职工、个体工商户、灵活就业人员、失业人员，在接续或转移接续期间中断缴费未超过3个月的，可以按规定申请补缴，按补缴时核定的缴费标准一次性缴纳中断期间的医疗保险费，从补缴次月起对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。个体工商户、灵活就业人员、失业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

第二十一条  本县城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以个体工商户、灵活就业人员、失业人员身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗年度结束前二个月内办理参保转换手续，不设立待遇享受等待期，自缴费的次月起享受相应的城镇职工医疗保险待遇，同时终止享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。

第二十二条  城镇职工基本医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金计入与使用、医疗费支付待遇。

城镇职工基本医疗保险的医疗费支付待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、应急记账待遇，综合减负补助待遇。

第二十三条  住院医疗保险和外来务工人员大病医疗保险待遇包括住院治疗、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇及上述范围内的综合减负补助待遇。

第二十四条  参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医疗保险待遇。

第二十五条  参加城镇职工基本医疗保险人员个人账户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。当年账户资金在每年5月1日按参保人员上月缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预划入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，次年4月30日进行账户计入资金统算，预划入不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实统算。每年结余的当年账户资金在年度末计息后转为历年结余资金。　　

第二十六条  参加城镇职工基本医疗保险人员因缴费基数调整、跨年龄段、退休等造成当年个人账户基金划入不足的，在次年度按规定补足。　

第二十七条  已建立基本医疗保险个人账户的参保人员，在退休时选择享受住院医疗保险待遇的，可申请办理基本医疗保险个人账户清算、注销手续。

第二十八条  个人账户由基本医疗保险基金按照一定比例计入，月计入比例为：

（一）35周岁以下的，按本人缴费基数的3%；

（二）35周岁（含）以上至45周岁以下的，按本人缴费基数的3.5%；

（三）45周岁（含）至退休的，按本人缴费基数的4%；

（四）退休人员按宁波市上年职工月平均工资的4%。

第二十九条  当年个人账户用于支付年度内门诊治疗发生的医疗费。

历年个人账户用于支付门诊、住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分；用于支付乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用；用于支付部分常用的自费医疗服务项目、医用材料和药品。

当年个人账户和历年个人账户可用于支付在定点零售药店按规定购买非处方药发生的费用。

第三十条  个人账户购买非处方药办法、历年个人账户支付自费药品和医疗服务项目、医用材料的具体办法分别在宁波市基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险医疗服务项目管理办法和基本医疗保险医用材料支付标准中明确。

第三十一条  原参加城镇职工基本医疗保险转为住院医疗保险或大病医疗保险的人员，当年个人账户有结余的，当年账户余额暂停使用，年度结束后转为历年个人账户的，其余额部分可用于支付住院、特殊病种治疗的医疗费中个人自负和承担部分及相应的乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人自付部分费用、部分常用的自费医疗服务项目及医用材料和药品费用。

第三十二条  参加城镇职工基本医疗保险人员医保年度内门诊就医发生的医疗费按年度进行累计计算，分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

（一）年度内门诊发生的医疗费，由当年个人账户支付。当年个人账户用完后，由个人自负。

（二）年度内门诊累计自负的额度为：45周岁以下，900元；45周岁（含）以上至退休，600元；退休人员，300元。

（三）个人自负段累计超过规定额度后，超过部分的医疗费根据医院类别，个人按不同比例承担，其余由统筹基金支付，个人承担比例为：

1、在三级医疗机构发生的，承担25%；

2、在社区卫生服务医疗机构发生的，在职职工承担14%，退休人员承担8%；

3、在其他医疗机构发生的，承担20%。

第三十三条  参加城镇职工基本医疗保险人员可按规定到定点零售药店购买非处方药，也可凭定点医疗机构加盖外配处方专用章的门诊（不包括特殊病种治疗）处方到定点零售药店购药，并按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。

第三十四条  参加城镇职工基本医疗保险人员在年度内跨年龄段或办理退休手续时，其门诊医疗费自负段累计额度未达到新年龄段或退休人员自负段额度标准的，按新年龄段或退休人员自负段额度标准执行；已超出的，超出部分不再重新处理。

第三十五条  参保人员医保年度内住院就医发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上部分医疗费由医保基金和个人按不同比例承担。

（一）起付标准分别为：社区卫生服务机构，300元；三级医疗机构，900元；其他医疗机构，600元。

（二）参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次；年度内在不同类别医疗机构住院的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。

（三）年度内首次住院（不包括转院、转宁波市外就医）所发生的医疗费（不包括医保基金支付范围外的自费费用）低于2000元（含）的，起付标准按该医疗机构类别标准减半计算；以后再住院的，按所住类别医疗机构起付标准减去已由个人自负的额度计算。

（四）参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份数按再次住院处理。

（五）年度内住院发生的医疗费累计在起付标准以上的，按下列办法支付：

1、3.5万元（含）以下的，在职职工个人承担20%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担15％）、退休人员个人承担15％（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10％），其余由统筹基金支付；

2、3.5万元以上7万元（含）以下的，在职职工个人承担15%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担10％）、退休人员个人承担10%（其中在社区卫生服务机构发生的，承担5％），其余由统筹基金支付；

3、7万元以上20万元（含）以下的，参保人员个人承担5%，其余由统筹基金支付；

4、20万元以上部分，参保人员个人承担5%，其余由大病救助基金支付。

第三十六条  特殊病种治疗项目包括门诊和住院治疗两种形式，发生的医疗费个人承担10%，其余由统筹基金支付。特殊病种治疗的具体项目包括：

1、恶性肿瘤化疗、放疗；

2、重症尿毒症透析治疗；

3、列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植后抗排异治疗；

4、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；

5、系统性红斑狼疮治疗；

6、再生障碍性贫血治疗；

7、血友病治疗。

第三十七条  参保人员使用的药品、医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按上述第三十二条、第三十五条、第三十六条规定支付。

第三十八条  参保人员在外地就医后按规定申请医疗费零星报销的，其用药范围和支付标准按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及相关的限定支付范围规定执行，也可选择按医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录及相关的支付标准执行，医疗服务项目及医用材料的范围及支付标准统一按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

第三十九条  参保人员转外地就医发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分再由个人自付一部分，转往上海、杭州等地指定的医保定点医疗机构（不包括其下属分院及联合病房）的，个人自付比例为5%；转往宁波市外非指定的医保定点医疗机构的，个人自付分别为三级医疗机构15%，其他医疗机构20%。

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料，经审核情况属实的，医疗费予以报销，个人先自付比例在上款基础上增加5%。

第四十条  参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，在职职工个人承担20%、退休人员个人承担15%，医疗费不计入年度累计。

第四十一条  医保经办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停医保结算服务时，可以按规定使用应急记账系统，参加城镇职工基本医疗保险人员门诊就医（不包括特殊病种门诊就医）可采用应急记账的办法，发生的符合医疗保险基金支付范围的医疗费，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%，药品和医疗服务项目中的甲类、乙类统一按应急记账待遇进行结算，医疗费不计入年度累计。参保人员也可以选择医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。

第四十二条  建国前参加革命工作的老工人在享受基本医疗保险待遇的基础上，其个人自负和承担的医疗费予以减半，即其门诊个人自负段额度、住院起付标准和医疗费个人承担的比例为退休人员标准的50%，其余50%由统筹基金支付。

第四十三条  参保人员享受医疗费综合减负补助待遇。综合减负是指一个医疗保险年度内，参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由统筹基金、大病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自负（指门诊累计自负段额度、住院起付标准内医疗费）和个人承担（指门诊、住院、和特殊病种治疗时个人按比例承担的医疗费）累计超过3000元以上的，对以上部分由大病救助基金按比例给予补助：

（一）3000以上至2万元部分，大病救助金补助80％；

（二）2万元（含）以上部分，大病救助金补助90％。

如参保人员历年个人账户有结余的，在医疗待遇计算时已抵扣了个人自负和个人承担部分，也纳入综合减负的医疗费计算范围。

综合减负按医保年度每年补助一次，参保人员每个医保年度综合减负应补助金额在次年度的7月1日后由医保经办机构计入参保人员历年个人账户，计入部分补助资金个人需要提取的，可通过医保经办机构确定的银行一次性提取。

第四章 医疗保险缴费年限　

第四十四条  参保人员在办理退休时可选择在退休后享受城镇职工基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。参保人员在退休后享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：

（一）按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；

（二）医疗保险实际缴费年限累计满15年。

医疗保险累计缴费年限不符合规定条件的，按规定一次性补缴后，可享受退休人员医疗保险待遇。

第四十五条  城镇职工基本医疗保险实际缴费年限可直接计算为住院医疗保险实际缴费年限。原大病统筹缴费年限、2007年6月30日前的住院医疗保险缴费年限及其补缴年限均同2007年7月1日后的住院医疗保险实际缴费年限。

原大病统筹缴费年限、住院医疗保险缴费年限、外来务工人员大病医疗保险缴费年限，可按以下规定折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限：

（一）原大病统筹缴费年限、2007年6月30日前的住

院医疗保险缴费年限及其补缴年限，以办理补缴时宁波市上

年职工月平均工资为基数乘以1.5%的比例，按相应缴费年月补缴后转换为基本医疗保险实际缴费年限。

（二）2007年7月1日后的住院医疗保险实际缴费年限及其补缴年限可折半计算为基本医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算，不补计个人账户。

(三)外来务工人员在本县按月享受养老保险待遇的，其大病医疗保险的缴费年限，可按4:1折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限；或按2:1折算为住院医疗保险实际缴费年限，折算后其中不满1个月的按1个月计算。

第四十六条  参保人员退休后，符合享受退休人员医疗保险待遇条件的，自办理医疗保险人员类别变更手续的次月起，享受退休人员基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。缴费年限不符合规定需补缴医疗保险费的，自补缴的次月起享受退休人员医疗保险待遇，不愿按规定补缴的，自次月起不再享受医疗保险待遇。

（一） 在企业转制前退休，所在单位按有关政策已经提留医疗保险费并移交医保经办机构管理的退休人员，享受退休人员基本医疗保险待遇。

（二）2007年6月30日前退休，享受住院医疗保险待遇的退休人员，选择参加城镇职工基本医疗保险的，以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为缴费基数，按1.5%的比例一次性补缴医疗保险费至75周岁（75周岁以上不补缴，最长补缴年限为15年），不补计个人账户，从缴费的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇；不选择参加基本医疗保险的，继续享受住院医疗保险待遇。

（三）2007年6月30日前退休，未参加基本医疗保险的退休人员，选择参加基本医疗保险的，以参保时宁波市上年职工月平均工资为缴费基数，一次性按6.5%的比例补缴基本医疗保险费和按1%的比例补缴大病救助金15年，不补计个人账户，从缴费的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

（四）2007年7月1日后退休，未参加基本医疗保险或基本医疗保险累计缴费年限不满15年的，以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资为基数，按7%的比例一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，不补计个人账户，并按1%的比例一次性补缴重大疾病救助金后，从次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

（五）退休人员未参加住院医疗保险或住院医疗保险累计缴费年限不满15年，要求享受住院医疗保险待遇的，以办理补缴时宁波市上年职工月平均工资的60%为基数，按4.5%的比例一次性补缴住院医疗保险费和按1%的比例补缴大病救助金满15年，从次月起享受住院医疗保险待遇。

第四十七条  参保人员到达法定退休年龄后办理延长缴纳养老保险费手续的，延长期间可继续缴纳医疗保险费，享受在职职工的医疗保险待遇。

第四十八条  参保人员办理养老保险退休手续后，医疗保险缴费年限不足且一次性补缴有困难的人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险待遇类型及相应的缴费标准，以宁波市上年职工月平均工资为基数（选择住院医疗保险待遇的，以宁波市上年职工月平均工资的60%为基数），按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限。

延缴人员在按月延缴期间享受在职职工医疗保险待遇，达到规定年限后，可以享受退休人员医疗保险待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理退休手续时宁波市上年职工月平均工资为基数，一次性按规定补缴余下部分的年限。

第四十九条  参保人员退休时已选择住院医疗保险待遇的，可以一次性将待遇类型变更为城镇职工基本医疗保险待遇。根据选择退休人员住院医疗保险待遇时的宁波市上年职工月平均工资为基数，按当时的城镇职工基本医疗保险缴费标准，计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据规定计入。

第五十条  参保人员中止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以保留；终止医疗保险关系的，医疗保险累计缴费年限予以注销，其个人账户的余额按规定予以退回。

第五章  医疗保险管理

第五十一条  参保人员因治疗需转宁波市外就医的，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出转外地就医意见，并经该医疗机构出具转院证明，按有关规定办理核准手续后，可转往外地就医。

参保人员可转往宁波市外就医的医院范围为我国境内当地医保定点医疗机构。参保人员在县内或县外非当地医保定点医疗机构就医所发生的医疗费用不予报销。

参保人员可直接凭本人的医疗保险凭证在全市范围内定点医疗机构、定点零售药店选择就医或购药。　

第五十二条  参保人员享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构。确因病情不能转院的，用人单位或个人应在享受医疗保险待遇后2个工作日内到医保经办机构办理相关手续。

第五十三条  参保人员驻宁波市外可按规定向医保经办机构申请异地定点就医，自办理异地定点就医核准手续的次月起，参保人员可以在当地医疗保险统筹地区内定点医疗机构就医，并享受在宁波市统筹地区就医同等待遇，其在宁波市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。

第五十四条  转宁波市外就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费及中断缴费补缴后按规定可报销的医疗费先由参保人员个人垫付，按时申请医疗费零星报销。其中转宁波市外就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的6个月内、异地定点就医的应在12个月内到参保关系所在地的医保经办机构申请零星报销。逾期的，医保经办机构不予受理。

第五十五条  参保人员在县内定点医疗机构、定点零售药店就医或购药发生的医疗费，属于个人账户、统筹基金、大病救助金支付的，由医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店办理结算；属于个人负担的医疗费（由个人自付、自负、承担、自费的医疗费用），由定点医疗机构、定点零售药店与参保人员办理结算。

第五十六条  城镇职工医疗保险市级统筹实施后、全市医保“一卡通”实施前，参保人员在宁波市内（本县外）就医或购药发生的医疗费用按规定申请医疗费零星报销。

全市医保“一卡通”实施后，参保人员在宁波市内就医或购药发生的医疗费，按市基本医疗保险跨区域就医资金往来结算办法规定，由就医地定点医疗机构或定点零售药店与个人实时结算，属于个人负担的部分，由个人直接支付，属于医保基金支付的部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，再通过费用清算系统与本县医保经办机构进行清算。

第五十七条  参保人员的门诊医疗费自负段累计、住院起付标准自负累计、住院医疗费累计均按一个年度计算。参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。

第五十八条  参保人员门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入门诊医疗费自负累计和住院起付标准自负累计。

第五十九条  医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度住院医疗费分段累计，使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付部分，计入年度住院医疗费分段累计。

第六十条  医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用实行按服务单元浮动、服务项目、单病种及年度考核情况等相结合的办法结算。

第六十一条  参保人员的工伤、生育医疗费按照有关规定处理；有关不属于医疗保险基金支付的医疗费范围按照国家、省、市规定执行。

第六十二条  离休干部及配偶、在乡六级及以上伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。在职六级及以上伤残军人、企业军转干部的医疗保障办法按原规定办理。

第六十三条  参保人员就医、购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等具体管理办法按市劳动保障行政部门规定执行。可以出具转外地就医意见的定点医疗机构及具备特殊病种治疗资格的定点医疗机构名单由市劳动保障行政部门统一公布。　

第六十四条  参保人员因违反医疗保险规定及因拒绝接受调查被劳动保障行政部门暂停医疗保险待遇期间，发生的医疗费由个人支付，医疗保险个人账户停止使用，已计入的个人账户按暂停医疗保险待遇的时间，在年度末按实扣回。

第六十五条  定点医疗机构、定点零售药店因内部科室、有关人员严重违反医疗保险规定被医保经办机构停止医疗保险服务费用结算期间，其向参保人员提供的医疗保险服务所发生的费用，医保经办机构不予结算。

第六十六条  县劳动保障行政部门和医保经办机构应加强对用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店的监督管理。县劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，用人单位、定点医疗机构、定点零售药店及相关人员应予以配合，并应根据需要提供相应的资料。

第六十七条  用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店、医疗保险经办机构及其工作人员有违反医疗保险行为的，由县劳动保障行政部门按国家、省、市有关规定作出行政处罚。

第六章  附 则

第六十八条  基本医疗保险就医管理办法、基本医疗保险用药管理办法、基本医疗保险医疗服务项目管理办法、基本医疗保险医用材料管理办法、基本医疗保险跨区域就医资金往来结算办法、基本医疗保险风险调剂金使用管理办法，按市劳动保障行政部门规定执行。

基本医疗保险定点医疗机构和药店考核、费用结算等管理办法由县劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。

第六十九条  城镇职工医疗保险年度指每年的5月1日至次年4月30日。

第七十条  本实施意见自2011年5月1日起施行。原《关于印发<象山县住院医疗保险实施意见>的通知》（象政发〔2007〕77号）、《关于印发<象山县城镇职工基本医疗保险实施意见>的通知》（象政发〔2007〕78号）、《关于调整象山县城镇职工医疗保险政策的通知》（象政发〔2009〕65号）、《关于完善象山县城镇职工医疗保险制度有关问题的通知》（象政发〔2010〕68号）同时废止。

第七十一条  本实施意见由县劳动保障行政部门负责解释。