各镇（乡）政府、街道办事处，县级有关单位：

　　为全面贯彻落实党的十八届三中全会中指出的“要建立社区医生和居民契约服务关系”会议精神，有序推进和指导新型契约式家庭医生制服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康“守门人”的职责，根据《宁波市人民政府关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见》（甬政发〔2014〕101号）文件精神，提出如下意见：

　　一、指导思想

　　以基层医疗卫生机构与居民建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，完善合理分级诊疗模式，建立健全基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。

　　二、工作目标

　　（一）总体目标

　　2015年起，在我县基层医疗机构推行新型契约式家庭医生制服务，通过以全科医生为主体、服务团队为依托、乡镇卫生院为平台、医疗卫生机构协作为支撑、部门与社区协同为保障，在辖区内以居民需求为导向，提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。到2016年，全县建立起目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的契约式家庭医生制服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。

　　（二）具体目标

　　1.镇乡（街道）卫生院家庭医生制服务机构实施率达到100％；参保重点人群（慢性病人、60岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、残疾人）签约服务率达到70%以上。

　　2.建立服务经费多渠道筹集机制，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，现阶段暂定年人均150元。

　　3.完善基本医保制度，建立签约与非签约居民医保差别化支付机制，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局。

　　三、工作内容

　　（一）团队组建。家庭医生制服务以组建团队方式提供，服务团队成员以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师、医学营养师、社（义）工等共同参与。团队组建采取双向选择、竞争组合方式，鼓励将多点执业的医生、优秀乡村医生编入家庭医生服务团队。原则上每个家庭医生团队签约人数一般不超过1000个居民，实施“组团式服务、网格化管理”。

　　（二）签约方式。居民自主选择家庭医生服务团队并与之签约，每位居民同期只能选择1个服务团队，签约对象应以慢性病人、老年人、0—6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。签约对象凭有效证件，确定双方应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。签约周期为1年，期满后需续约的应在规定时间内办妥相关手续。

　　（三）服务内容。根据宁波市统一制定的家庭医生基本服务规范和基本服务包，对签约居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。

　　1.提供基本医疗服务。乡镇卫生院应设置家庭医生工作室，签约居民可通过预约方式优先免费获得家庭医生门诊。因病情确须转诊的签约患者可通过绿色转诊通道优先转诊至县级综合（专科）医院，并可预约专家门诊、大型仪器设备检查等。对经家庭医生评估符合条件或由综合（专科）医院下转需要康复的签约患者优先提供和住院康复病床服务。对行动不便且确有需求的老年人签约年度内免费提供一次出诊服务。

　　2.提供基本公共卫生服务。按照基本公共卫生服务项目要求，对签约的人群提供相对应的基本公共卫生服务。对行动不便且确有需求的老年慢性病患者、脑卒中康复患者免费提供1—4次上门随访服务。家庭医生利用所在单位的健康咨询热线、网络平台、手机等多种途径，为签约居民提供便捷的健康咨询互动服务。

　　3.提供个性化健康管理服务。家庭医生对签约居民的健康状况进行相对应类别的免费体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，定期跟踪评价。对签约居民开放个人健康档案，供其完善个人基本信息以及自主查阅诊疗、体检等相关信息。鼓励和协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。

　　四、保障机制

　　（一）建立各部门协同推进机制。建立卫生计生与人力社保、财政、物价、民政、残联等相关部门共同推进的工作协调机制。卫生计生部门负责家庭医生制服务的组织实施、业务指导管理、制定工作规范、开展绩效评估等工作；人力社保部门负责制定完善支持家庭医生制服务及在基层首诊、分级诊疗、双向转诊等相关医保政策；财政部门负责完善支持家庭医生制服务经费保障等相关政策；物价部门负责制定家庭医生制服务收费价格标准等相关政策；民政、残联等部门分别负责完善对居家养老、居家康复和特困（三无、五保）等人群的家庭医生制服务相关政策。

　　（二）建立服务经费多渠道筹集机制。家庭医生服务按签约年度付费。服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，其中医保基金、签约居民各承担50元。签约居民中的医保参保人员个人账户历年资金有余额的，其个人支付部分可从余额中支取，每年度不超过一次；其他人员个人支付部分由个人承担，其中：经民政部门确认的特困人员、最低生活保障人员、贫困重度残疾人员持相关证件到辖区乡镇卫生院签约时免收家庭医生签约服务费个人付费部分（现阶段暂定为50元/人.年），基层医疗机构汇总签约补助对象名单报经县民政局审核确认后，由社会救助专项资金支付，县财政足额补助拨付到各签约乡镇卫生院，在医疗救助专项资金中列支。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。

　　（三）完善差别化支付机制。签约居民在家庭医生处就诊年度内免收门诊一般诊疗费；签约城镇居民医保参保人员中的60岁以上老人和非从业人员在基层医疗机构住院，其医保基金支付比例比在三级及其他医院住院提高10%；签约城镇居民医保参保人员中的60岁以上老人和非从业人员在基层医疗机构经家庭医生转诊到综合（专科）医院住院的（特殊病种住院除外），其医保基金支付比例在原有基础上提高3%，转诊患者采用累计起付线政策。

　　（四）推行用药管理改革。根据《宁波市卫生局、人力社保局、财政局关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》（甬卫发〔2014〕133号）文件精神，实施基层医疗机构用药管理改革，对部分慢性病门诊常用药品，在基层医疗机构实行单独管理，方便慢性病患者就医配药，满足群众基本用药需求。

　　（五）完善价格形成机制。加强社区卫生服务价格规范化管理，体现医务人员技术劳务价值。科学合理调整社区卫生服务及基层医疗机构收费价格标准，建立完善支持家庭医生制服务的收费价格体系，具体由物价、卫生计生部门制订。

　　（六）健全纵向协作机制。县第一人民医院、县红十字台胞医院、县中医医院要开设分级诊疗绿色通道，专家门诊号、大型仪器设备检查等优质资源，优先向基层医疗机构的家庭医生开放或预留。充分发挥区域内影像、心电、检验等共享中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑。

　　（七）深化培养培训机制。加快以全科医生为重点的家庭医生队伍建设，着力提升家庭医生数量和质量。以现代医学技术发展中的新知识和新技能为主要内容，开展家庭医生经常性、针对性和实用性的继续教育，强化健康管理、心理咨询、康复治疗、医学营养等重点领域的知识技能培训。

　　（八）建立绩效考评分配机制。制定全科服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系，具体考评办法由卫生计生部门另行制定。重点考核评价家庭医生的签约数量与构成、诊疗服务数量与质量、首诊与转诊比例，签约居民需求反应、重要健康指标改善、居民满意度、卫生经济学变化等因素。考评结果与单位、团队和个人绩效分配直接挂钩，不纳入单位绩效工资总量。

　　本实施意见自2015年9月1日起实施。

　　象山县人民政府办公室

　　 2015年8月13日