象山县医疗保障局近年总结、2021年度工作总结和2022年度工作计划

2021年是中国共产党成立100周年，是“十四五”规划开局之年，象山县医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，坚决贯彻中央、省市委和上级医保部门决策部署，对照高质量发展建设共同富裕样板县的目标定位，开启医疗保障事业新篇章，以优异成绩向建党百年献礼。

截至11月底，我县共有基本医保参保人52.59万人，（职工医保22.09万人、城乡居民医保30.5万人），户籍人口参保率99.5%，参保人数较2020年底净增0.65万；定点医药机构190家（医疗机构71家、零售药店119家）。

一、2021年度工作总结

（一）强化数字赋能，跑出“智慧医保”加速度

1.数字化转型升级，推动医保服务提质增效。开通线上医保经办相关业务，省内异地就医免备案，省外异地就医网上备案，推行电子票据“不见面办报销”等。推进掌上支付，全县45.2万参保人从“卡时代”迈入“码时代”，使用医保电子凭证结算医疗费用245.3万笔。32家定点医疗机构接入跨省异地就医系统，开通率达45%。全面部署应用国家15套医保编码系统，实施数字管理、编码入库，启用国家疾病代码与手术操作2.0版。

2.数字赋能基金监管，提高精细化管理水平。综合运用远程视频监控、人脸识别比对、“阳光医保”智能监管和自建大数据分析系统，基金监管关口前移，降低事后结算的违规风险。建成医保智能分析系统，提供数据支撑，筑牢医保基金安全防线。今年来，约谈定点医药机构24家，暂停7家违规定点医药机构医保费用结算，行政处罚1家定点零售药店，医保医师扣分5人次，累计追回医保基金533.7万元。

（二）着力深化改革，干出“三医联动”新高度

3.扎实做好市级统筹，调整完善医疗保险制度。统一职工医保和居民医保年度，放开非户籍灵活就业人员和0-6周岁婴幼儿参保等。调整医疗救助体系，搭建“基本医保、大病保险、医疗救助”的三重保障制度，层层化解高额医疗费用。

4.深化支付方式改革，协同推进“三医联动”建设。强化医保基金总额预算管理，制定《象山县基本医疗保险支付办法》，实行住院按DRGs点数法付费、门诊按人头总额预算付费的复合医保支付方式。明确三家医共体集团按人头包干付费，年度服务人头51万人，门诊年度预算基金总额6亿元。

5.落实药品耗材集采，确保降价红利惠及群众。组织3家医共体集团和2家定点医院开展药品、耗材集中带量采购，涉及158 种药品、9类耗材。积极对接采购医院，督促完成约定使用量及支付采购款，加强中选药品、耗材质量监管，保障中选药品供应顺畅，惠及群众。

（三）厚植红色根脉，拼出“共同富裕”真深度

6.聚焦解决突出问题，践行医保为民使命担当。深入开展党史学习教育，全体干部分片区入镇村、进医院、破难题，推进一批重难点工作末端落实。助力疫情防控，及时支付2020年新冠检测挂账费用988万元和2021年疫苗接种费用1209.3万元，上解2021年前三季度疫苗费用6544.5万元，有效缓解了医疗机构资金压力。

7.扛起共同富裕重担，巩固精准扶贫胜利成果。动态追踪困难群体参保情况，实现免缴人群及低保边缘户资助参保率100%。数据共享破解“信息孤岛”，精准排摸出35名上年度医疗费用个人承担大于5万元的困难人员，推送民政、慈善、扶贫办等救助机构共同化解116.1万元，有效避免因病致贫、返贫问题发生。

二、2022年度工作计划

（一）全面做实市级统筹政策。围绕“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，实施全市统一的基本医疗保险政策。强化市县联动，建立会商制度，确保基本医保市级统筹工作稳妥、有序、全面落地，并逐步跟进省级统筹。

（二）开展医保定点协议管理工作。完善定点医药机构协议管理，严格把关准入标准，简化定点申报流程，定期组织开展两定机构申请。加强监督管理，开展定点医药机构年度考核，规范医保服务行为，强化定点医药机构协议评价退出机制。

（三）进一步做好集中带量采购。完成药品耗材集中采购约定使用量，建立“按月监测、年度考核”工作制度，监测各医疗机构药品耗材采购和规定期限内结算情况，纳入医保定点医疗机构协议管理和医保费用考核。严格落实药品和耗材在浙江省药械采购平台上采购要求，不得擅自线下采购，对临床必需、无法线上采购的药品耗材，按工作流程做好备案。

（四）持续推进医保支付方式改革。根据省、市支付方式改革要求，研究完善符合我县实情的医保支付方式，有效约束医疗服务行为，调节医疗配置，更好地保障参保人员权益。

（五）建立健全基金监管相关制度。构建医保行业信用监管体系，建立健全医疗保障信用机制，通过分级分类评价制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒，进一步推进行业自律。建立健全防范和打击医疗保障领域违法犯罪行为联动工作制度，查处重点案件，严厉打击欺诈骗保行为。

（六）引入专业力量维护基金安全。借助第三方公司在大数据、医疗、物价等方面的专业能力，提高依法行政能力，统一执法标准，强化监管队伍建设，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

（七）对标对表医保领域共同富裕。高质量做好乡村振兴工作，完成困难群体资助参保全覆盖和医疗救助高额费用化解。融合普惠型商业健康保险和基本医疗保险体系，精准扶贫化解困难群众高额医疗费用。

（八）推进医保服务数字化建设。持续推进医保服务事项数字化、标准化、规范化，助力经办服务的省级统筹，高频服务事项实现“一网通办”“跨省通办”。

（九）加强医保政策宣传解读。积极宣传医保制度改革中的经验做法与典型案例，让每个群众都成为医保领域共同富裕的直接参与者、积极贡献者和共同受益者，走向医保共治共享的共同富裕之路。