象山县医疗保障局象山县卫生健康局象山县财政局关于印发《象山县基本医疗保险支付办法》的通知
各医疗健康集团、各定点医疗机构：
根据《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施意见（暂行）》（甬医保发〔2020〕44号）及《象山县推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》（象医保〔2020〕3号）精神，为进一步强化医保基金总额预算管理，结合我县实际，决定对基本医疗保险支付办法进行调整，实行住院按DRGs点数付费、门诊按人头总额预算付费。现将《象山县基本医疗保险支付办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
象山县医疗保障局
象山县卫生健康局
象山县财政局
2021年5月31日
象山县基本医疗保险支付办法
一、基本原则
——保障基本。坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，不断提高基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。
——健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。
——因地制宜。充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合本地实际的医保支付方式。
——分类推进。在夯实总额预算管理基础上，坚持点面结合，推进门诊按人头付费、住院按DRGs点数付费的复合支付方式改革，确保不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。
二、付费管理
（一）总额预算管理
1.确定总额预算。坚持医保基金预算管理，以上一年度我县医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度基金收入预算及全市平均水平，商议确定下一年度职工医保和城乡居民医保的基金支出增长率、基金支出总额预算。
2.科学分配额度。根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配各定点医疗机构年度总额预算。其中，住院总额预算仅为基本医疗保险统筹基金，以全县为一个整体预算单位，不再细分到各医疗机构。
门诊总额预算包含普通门诊、专科门诊、特病门诊、急诊留观、家庭病床、院外检查、应急记账、外配处方、药店直接购买非处方药等费用，实行按人头总额预算付费。本县参保人员在县内定点医药机构发生的费用、赴县外就医发生的费用（包括实时交易和零星报销），均纳入按人头总额预算付费。非本县参保人员在我县就医发生的费用暂不纳入总额预算付费。
（二）住院付费办法
3.推行DRGs点数法付费。定点医疗机构住院统筹基金支出按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法付费。根据宁波市确定的DRGs点数付费办法及入组疾病的基准点数、差异系数，严格执行相关标准，开展住院医疗服务医保支付。
4.试行按床日付费。对精神病、安宁疗护、康复治疗、慢性病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，逐步试行按床日DRGs点数管理。床日费用标准根据市级文件结合我县实际确定。
（三）门诊付费办法
5.医共体按人头付费。门诊医疗费用按人头包干给医共体，参保人员按签约地、户籍地、参保地等包干给所属医共体，引导医生主动为参保人员提供全过程健康管理服务;参保人员在所属医共体外（包括县外）就医购药发生的门诊费用，计入所属医共体的医保基金门诊总额包干。医保基金门诊总额包括参保人员当年度门诊符合医保规定的统筹基金及当年个人账户部分的支出。
（1）服务人群分配
参保人员以户籍地分配给所在镇乡（街道）卫生院，非本县户籍的以参保单位（非本县户籍的学生按学校）所在地分配给所在镇乡（街道）卫生院，其中已经家庭医生签约的，归入签约地。医共体各成员单位分配门诊服务人头之和为该医共体门诊服务总人头。人头分配按医保年度首日户籍、签约、参保等实际情况确定，年度内发生户籍迁移、家庭医生新签约等变化的，门诊包干人头数不作调整，年中新增人员在年度决算中适当考虑。
享受退休职工医疗保险待遇的非象山户籍人员，除家庭医生签约外，不列入医共体包干范围，家庭医生签约的列入对应医共体包干。
（2）总额预算指标
以上一医保年度我县各年龄段参保人员医保基金人均门诊支出为基础，结合新年度医保基金总额预算，确定各年龄段参保人员人头门诊基金支出定额。门诊基金支出人头包干定额标准（以下简称“人头门诊定额”）按险种、按年龄段划分，分城乡居民医保婴幼儿、学生及未成年人、45周岁以下成年人、45-60周岁成年人、60周岁以上成年人，职工医保45周岁以下、45-60周岁、60周岁以上。各健康集团所辖服务范围的参保人数计算成各医共体年度医保基金门诊包干总额。
医共体年度医保基金门诊包干总额=Σ（人头门诊定额×对应人头数）
6.非医共体医疗机构按总额付费。非医共体医疗机构继续按象医保〔2020〕3号文件实施年度门诊总额付费管理。各医疗机构门诊医保总额预算按上一年度门诊医保费用决算总额（含结余留用部分，不含超支分担部分），结合当年度门诊医保总额预算增幅确定，并包含在医共体人头总额预算内。
新增定点医疗机构纳入定点五年内，原则上参照同类同级别医疗机构和该医疗机构实际运行情况确定，年末结合服务量等因素调整。无同类同级别的医疗机构，根据其等级、类别、区域、医疗服务等情况，确定门诊总额预算指标。
三、激励约束机制
建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，适当留用和分担比例与年度服务质量评价相结合并动态调整。
（一）住院责任共担机制。
住院医保基金年度预算总额和参保人员住院医保基金按项目结算总额相比，出现结余或超支的，由定点医疗机构和医保按一定比例留用或分担，留用（分担）比例根据医保基金管理绩效进行动态调整。2021年度医保基金留用（分担）比例为85%。
（二）门诊责任共担机制。
医共体医保年度基金统算出现结余或超支的，按70%-90%比例由医共体留用或分担。同时，医共体年度总医疗费用增幅在10%以内的，按包干总额统算；超过10%的，留用（分担）比例酌情扣减，具体经会商后确定。
非医共体机构年度费用统算出现结余的，不再分享；出现超支的，预算总额的100%-110%（含）部分按医疗机构基金总体支付比例折算，由定点医疗机构按50%比例分担；预算总额的110%-120%（含）部分按医疗机构基金总体支付比例折算，由定点医疗机构按70%比例分担；超出预算总额的120%以上部分，定点医疗机构全额分担，基金不再支付。
（三）年度服务质量评价。
定点医疗机构年度服务质量评价由县医疗保障局组织实施，确定AAA、AA、A、B、C、D六个等级，其中评定为AAA级、AA级的，超支分担比例分别下调5、3个百分点；下年度总额指标增长率分别提高2个百分点、1个百分点。评定为B级、C级的，结余留用分享比例分别下调3、5个百分点，超支分担分别上调3、5 个百分点；下年度预算总额增长率分别下降1个百分点、2个百分点。评定为D级的，不再续签医保服务协议。
（四）总额决算控制。
年度内确因重大公共卫生事件、医保政策变动、疾病爆发等客观因素导致医保费用支出发生重大变动的，或因医共体调整，统筹区内外、医共体内外门诊医疗费用占比发生较大变化，经商议，可适当调整门诊或住院医保总额预算。
四、财务费用结算
（一）住院拨付
1.月度费用预拨管理。医保经办机构根据病例分组及计算出的月度点值，每月按95%预拨给各定点医疗机构。住院医疗服务中个人账户、大病保险及公补金支出均按项目支付，不纳入住院预算总额管理。
2.年终清算。医保经办机构明确年度住院医保基金决算总额，确定年度总点数，并计算年度点值，完成各医疗机构年度住院医保基金清算。
（二）门诊拨付
1.月度预付额度。医共体医疗机构实施月度预付，根据人头包干指标确定各医共体每月预付额度，额度仅为县内发生费用。非医共体医疗机构实施门诊医疗费总额预算管理，按年初确定的门诊医疗费预算总额按月平均计算每月预付额度。每月预付额度在同一医保年度可逐月累计。
2.财务结算方法。当月发生医疗费未超每月预付额度，该月应拨付费用=实际费用-参保人员个人现金已支付费用；当月发生医疗费超每月预付额度，该月应拨付费用=每月预付额度-参保人员个人现金已支付费用，如果之前每月预付额度有结余，可在累计结余额度内补差。
3.年度帖均控制。因中药饮片帖均费用超过控制指标，已在年度结算中扣除的，超标扣除部分不纳入门诊医疗费预算总额付费统算范围。
五、其他
（一）基本医疗保险支付办法实施后，各医共体及定点医疗机构应按照卫生诊疗规范及临床治疗需要，因病施治、合理检查、合理用药，确保参保人员诊疗期间药品、耗材的合理配备使用，为参保人员提供优质服务。鼓励双向转诊，引导慢病、康复、安宁疗护等患者向基层医疗机构分流。各定点医疗机构不得以控费原因推诿病人，不得区别对待不同医共体病人，不得降低收治住院标准，不得将住院治疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算，严禁“挂名住院”和“分解住院”。
（二）协同规范医保诊疗服务行为，成立诊疗规范评估监测专家委员会（以下简称专家委员会），负责诊疗服务行为规范认定。各医共体、各定点医疗机构应严格控制区域内医疗总费用的不合理增长，对于其分配服务人群在其他医共体或医疗机构发生的诊疗服务行为，可以提出申诉，经专家委员会认定确实存在不合理情况的，调整（拒付或追回）相关医保付费额。
（三） 医保经办机构应加强对DRGs点数考核的管理，加强对定点医疗机构出院人次指标的统计分析，严格控制出院人次不合理增长。以本县医疗机构全年出院总人次增幅为基础，定点医疗机构全年出院总人次增幅在全县平均增幅以下的，不作核减；超过全县平均增幅且无合理理由的，按一定比例核减点数。
（四）定点医疗机构实际门诊医疗费用连续二年低于当年门诊医保总额预算80%,或高于当年门诊医保总额预算120%的，可根据医疗机构业务量、发展情况调整下一年度门诊医保总额预算。
（五）定点医疗机构因暂停、歇业等原因服务未满全年的，应根据该医疗机构实际服务时间，同比核减年度门诊医保总额预算。
（六)本办法自2021年1月1日施行。原规定与本办法不一致，以本办法为准；本办法未尽事项，则按照原规定执行。
