必看！“天一甬宁保”热门问题解答

眼下，“天一甬宁保”正在火热投保中，截至10月24日，我县参保人数将近12万。昨日，记者就群众关心的投保热门问题咨询了县医疗保障局。

“天一甬宁保”具体保什么？据县医疗保障局相关负责人介绍，作为惠民型商业补充医疗保险，“天一甬宁保”重点保障医保目录外高额自费医疗费用、高额自费药品等费用，同时关爱部分罕见病人群，实现与基本医保和大病保险的密切衔接。“它与医保的区别在于，医保规定了可以报销的目录，在目录之外的需要全额自费，而甬宁保就针对这自费部分进行理赔，只要达到规定的起付线就可赔付。”

2023年度“天一甬宁保”保费为成年人100元/人、未成年人60元/人，允许宁波市职工基本医疗保险参保人员为直系亲属（父母、配偶、子女）使用医保个人历年账户余额支付参保，一个订单最多可以添加7个参保人。

“天一甬宁保”主要保障住院及特病门诊自费医疗费用保障、恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障、特定罕见病药品费用保障以及质子、重离子医疗费用四项内容，参保人在一个年度内累计的医保目录外费用（不含责任免除），每个单项超过6000元时，超过部分即可获得赔付。其中，当参保人罹患恶性肿瘤需接受质子、重离子治疗的，其质子、重离子放射治疗费用无起付线。

“相比现在2万元的报销门槛，2023年度的‘天一甬宁保’理赔门槛直接降到了6000元，并且统一外配恶性肿瘤特药报销比例，医疗费用可在医疗机构通过刷卡或扫码实时结算，理赔结算更便捷。”县医疗保障局相关负责人表示。以参保人徐女士为例，今年住院产生医疗费用总额15.9795万元，除医保支付外个人需自费2.2762万元，但她在申请理赔时却遭到了拒绝。原来，徐女士的个人自费部分包含伙食费、床位费、陪客躺椅费3316.3元，这笔费用不符合理赔条件需剔除。但同样的费用，如果按照2023年的理赔方案，徐女士就可以获赔2689.2元。

异地就医理赔方面，在医保定点医院发生符合保险责任范围内的医疗费用，以及在中国大陆境内具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受相应治疗，符合保险责任范围内的费用均可理赔。但需要注意的是，恶性肿瘤处方外配自费药品及特定罕见病药品，只能在宁波市范围内指定医院开具处方并在宁波市内医保定点药店购买的才能理赔。

申请理赔报销方面，2023年1月1日起，参保人可以在浙江省内就医通过基本医保实时刷卡或扫码结算且符合责任一费用的，可在医疗机构进行“一站式”结算。被保险人发生的不满足刷卡或扫码“一站式”结算情形且符合理赔条件的，实行零星报销理赔。在符合宁波市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保机构指定的窗口办理。