象山县医疗保障局2022年度工作总结和2023年度工作思路
2022年是党的二十大召开之年，是实施“十四五”规划、全面建设社会主义现代化国家的重要一年。在县委县政府的坚强领导下、上级医保部门的有力指导下，象山县医疗保障局认真贯彻落实党的二十大精神，始终坚持以人民为中心的发展思想，对照高质量发展建设共同富裕样板县的目标定位，提高政治站位，强化责任担当，开启医疗保障事业新篇章。
一、2022年度工作总结
（一）聚焦机制创新，打好“改革发展”攻坚战
1.做实基本医保市级统筹。围绕“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，执行全市统一的医保待遇制度，调整公务员补助金、机关事业单位缴费基数、职工医保退休补缴政策与全市接轨。做好基金统收统支，按月上缴基本医保保费累计15.48亿元。规范县级公立医疗机构医疗服务价格，下调16类手术费、治疗费及护理费上浮比例，与市级保持一致。落实中医药传承创新发展新政策，降低中药饮片加成，全年中药饮片支出降低近2900万元。
2.持续完善门诊付费方式。继续实行医共体按人头付费、其他医疗机构按总额付费，引导医生主动为参保人员提供全过程健康管理服务。增加年度预算总额，完成服务人群分配，提高人头门诊定额，在上年基础上增加10%，最高调整到4530元/人、年。深入实施DRGs点数法付费，完成2021年度年终清算，明确清算分配方案，17家医院累计分享1437万元。落实优化DRG差异系数，同步调高精神类及长期住院床日标准，降低基本医疗保险基金人均支出，过度医疗现象得到了有效遏制。
3.开展长期护理保险试点。完成参保人数50.55万人，组建111人的评估专家和评估员库。开展失能评估，完成全县60岁以上老人自理能力初筛，确定纳入专业评估10858人。做好长护定点服务机构准入工作，目前已有定点服务机构27家，登记护理人员数量为828人，满足机构护理和居家护理需求。开展爵溪街道先行先试，于12月份正式享受长护保险待遇，为明年全面铺开长护保险积累经验。
4.推动商业补充医疗保险。举全县之力，全面推进“天一甬宁保”参保工作。成立“天一甬宁保”推进工作专班，确定县级有关部门及各镇乡（街道）与保险机构结对分配方案。领导班子成员分组包干，落实督察督导，下沉乡镇调研指导30余次。组织开展“天一甬宁保”进学校、进企业宣讲50余次，鼓励每位学生带动一家人参保、各大小企业为员工集体参保。压实乡镇责任，下发指标，建立“日通报机制”，按日晾晒18个镇乡（街道）完成情况。截至12月20日，我县天一甬宁保参保率达38.05%，参保人数19.69万人，已超去年参保率。
（二）聚焦提质增效，打好“数字赋能”转型战
5.推进“互联网＋医保”。落实“互联网＋医保”试点工作，开通定点医药机构线上诊疗和配药服务，方便百姓足不出户实现线上就医、线上购药、线上结算。推进“医保家付”服务，将PICC置管护理、导尿管护理、鼻胃管护理纳入医保支付范围，打通医保居家支付的“最后一公里”，实现“互联网+医疗护理”全闭环。目前已累计487人次享受“医保家付”服务。
6.推进医保数字化改革。上线国家医保信息平台。“每日一报”抓进度，完成302名住院医保参保人员的转保清零及待遇核对工作；倒排时间节点，开展业务测试“攻坚冲刺”，保证系统经办流程准确，完成各类零报测试566条、转移数据1226条。指导编码贯标、接口改造。打通数据障碍，深入189家定点医药机构和药店，开展多轮现场测试、验收工作，确保两定机构结算交易正常，全面部署应用国家15套医保编码系统，实施数字管理、编码入库，启用国家疾病代码与手术操作2.0版，贯标完成率100%，确保新系统顺利上线。全面推广医保电子凭证应用，实现无卡结算，极大方便患者，截至11月份，我县激活医保电子凭证45.7万人，使用凭证结算医疗费用484.3万笔，结算率为42%。
7.持续推进全国范围内“一网通办”。深化医保领域“最多跑一次”改革，线上开通职工医保和城乡居民医保申报、参保凭证打印、家庭共济、网上备案等业务，引导群众通过浙里办APP、浙江政务服务网办理，真正做到让数据多跑路，群众少跑腿，网办率达到80%以上。拓展跨省转移接续办理范围，除北京市、港澳台地区外，全国其他省市均已与我县实现“线上互通”。9月1日起，省内跨统筹区医保关系转移实行免申请，推动医保关系转移全流程线上高效便捷办理。
8.扩大异地就医直接结算覆盖面。深化基本医疗保险异地就医结算领域供给侧改革，持续提升人民群众异地就医结算获得感。提高异地就医报销待遇，省内异地直接结算、省外就医灵活备案。扩大县内异地就医定点医疗机构直接结算范围，已有46家医疗机构开通异地直接结算，占全县医保定点医疗机构的63%，超额完成市对县考核指标。参保群众异地就医结算更加便捷，异地参保人员在我县就医直接结算9.77万人次。
（三）聚焦民生改善，打好“共同富裕”立体战
9.落实种植牙医保限价支付政策。全县26家口腔类定点医疗机构完成医保种植牙项目协议书签订。落实“五项承诺”及实施承诺书，规范种植牙服务项目及医用耗材内涵，明确医保收费范围。开展医保种植牙限价支付政策执行情况专项检查工作，动态监督项目开展情况及收费明细。“种植牙”均价从8000元/颗降至最低3000元/颗，平均降幅63%，为参保群众节约种植牙费用550余万元。
10.建立健全防范因病致贫返贫长效机制。资助困难群众参加基本医保，实现“应保尽保”“应免尽免”，截至11月，已完成困难人员资助参保15982人，医疗救助基金支出2136万元，城乡居民大病基金支出7449万元，待遇享受25001人次。主动追溯困难群众医疗救助费用，确保因病致贫返贫人员追溯报销的及时性，精简医疗救助追溯业务申报材料，调整操作流程，自8月份实施以来，已追溯报销38人，基金支付28万元。排摸上年度医疗费用个人承担大于5万元的困难人员，推送名单至民政、慈善、扶贫办等救助机构，共同化解高额医疗费用，有效避免因病致贫、返贫问题的发生。
11.助力疫情防控服务保障工作。落实疫情相关费用保障，继续做好“两个确保”等政策措施，打好新冠肺炎疫情防控战。贯彻稳链助企纾困政策，缓缴企业职工及中小微企业医疗保险费，截至11月份，共有 4000余家企业申请缓缴职工医疗保险费，缓解企业现金流 2700万元左右，对参保职工个人账户及医保待遇将实行双保障。
（四）聚焦监管督查，打好“基金安全”持久战
12.推进药品耗材带量采购。全面落实国家和省关于带量采购相关政策，按照药品和医用耗材集中带量采购常态化制度化开展的要求，规范平台采购行为，完善带量采购工作机制。累计跟进落实国家组织药品集采7批次、省级3批次，共涉及药品225种，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，平均价格降幅56%；扩大集采受众覆盖面，执行国家带量采购医用耗材3个品种、省级带量采购医用耗材5个品种，涉及冠脉支架、人工关节、脊柱等高值医用耗材，其中心脏支架均价从13000元降至700元左右。指导公立医疗机构做好药品、医用耗材数据维护、报量及落地执行相关工作，累计节约医保基金并减轻群众用药负担约5226万元。
13.保持打击欺诈骗保高压态势。围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”主题，开展医保基金集中宣传月活动。在县人民广场、风情商业街、南部商务区等地滚动播放宣传标语，张贴、发放宣传海报、宣传册等5万余份；在《今日象山》开设“医保之窗”每周刊登医保政策知识点；制作医保知识短视频，邀请本地网红，搭配象山方言，宣传接地气，政策入人心。持续实施定点医药机构视频监控项目，现有监控点位248个。组织全县定点医药机构签订医保信用承诺书，开展规范使用医保基金自查自纠。与县法院、县检察院、县公安局制订《关于建立医疗保障基金监管协作机制的实施意见》，进一步健全我县医疗保障基金监管机制，强化诉源治理，维护医保基金安全。截至目前，累计追回医保违规基金390余万元，行政处罚立案4起，作出行政处罚决定3起，暂停医疗机构服务2家，13家医疗机构被责令限期整改，暂停2名参保人员医保联网结算。
二、2023年度工作思路
2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年,是“十四五”规划承上启下的关键之年。我局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕共同富裕战略目标，持续深化医保制度改革，统筹推进疫情防控和医保民生服务保障，让全民共享医保政策红利，在助推共同富裕建设中贡献医保力量。
一是发挥党建引领作用，助推医保事业高质量发展。坚持聚焦重点抓党建，深化理论武装，原原本本研读党的二十大报告，认真领悟党的二十大提出的新思想新论断、作出的新部署新要求，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。促进党的建设与医疗保障工作一体推动、深度融合,定期研究分析、组织谋划全面从严治党各项工作，及时传达学习上级重要会议、文件精神和指示要求，做到与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。
二是推动“互联网＋医保”发展，助力医保数字化转型。持续推进医保服务事项数字化、标准化、规范化，助力经办服务省级统筹，高频服务事项实现“一网通办”“跨省通办”。推进长三角医保公共服务便利共享，增加异地就医直接结算医疗机构数量，扩大异地定点医疗机构“一站式”结算报销范围。将商业保险“天一甬宁保”报销纳入“3+N”一站式结算报销，在基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助“一站式”结算报销的基础上实现商业保险“天一甬宁保”同步结算报销。
三是推进支付方式改革，提高基金使用绩效。继续推进住院按DRGs点数法付费、门诊按人头包干付费等多种方式相结合的医保支付方式，根据省、市支付方式改革要求，研究符合我县实际的医保支付方式，推进门诊按家庭医生签约人头结合APG付费改革，使用高效的支付方式约束医疗服务行为和调节医疗配置，更好地保障参保人员权益。
四是强化医保经办服务，提升公共服务水平。推行使用智能零报应用系统（OCR），打通财政电子票据平台、卫健医疗费用自费明细平台，通过跨部门、跨区域实现业务集成和数据共享，借助智能化手段实现医疗单据的快速处理，智能转换映射，自动精确完成报销计算，做到零星报销标准化、无纸化受理审核，全流程留痕，实现医保经办“智治”。进一步落实三级经办服务“三张清单”，打造村社经办服务示范窗口，提升村社经办服务水平。
五是完善长效监管机制，加强依法行政能力。统一执法标准，强化监管队伍建设。加强医保基金日常监管，加大欺诈骗保案例打击力度。进一步加强基金监管部门联动，与公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治。推进医保基金精密智控在线及监管相关模块应用，构建医保行业信用监管体系，推进医共体医保行业自律建设。强化医保医师管理，规范医疗服务行为，构建医保协议医师管理网络，实现县域医疗机构医保医师协议签署全覆盖。加强医保医师协议监督管理，线上常态化审核，线下不定期检查，监督评价医保医师履行服务协议情况，与定点医疗机构医保办形成合力，打通定点医疗机构医保监管“最后一公里”。实行医保医师积分制管理，明确违规行为具体处罚扣分、暂停和解除协议规定，实现违规行为源头遏制。
六是优化集中带量采购，减轻群众医疗负担。常态化落实国家、省级药品和医用耗材集中采购政策，落实部门责任，指导公立医疗机构及时准确完成产品报量、签约、续签，确保集采回款率，建立平台采购情况月通报机制，提高中选产品的临床使用量，切实减轻群众医疗负担。确保100%线上采购率，杜绝违规线下采购，做好临床必需、线上无法采购的药品耗材备案上报。
七是完善全民医保体系，助推实现共同富裕。坚持和完善覆盖全民的基本医疗保险制度，稳定本地户籍医保参保率，做好城乡居民医保年度参保工作，实现困难群众100%资助参保，不断扩大医疗保障制度覆盖面。融合普惠型商业健康保险和基本医疗保险体系，精准扶贫化解困难群众高额医疗费用。推行长期护理保险，保障失能人员需求。加强服务供给能力建设，重点培育机构护理能力，鼓励有条件的基层医疗机构承接机构护理，深化“医养结合”，强化医对养的支撑，提高养老机构服务能力，引导失能人员入住机构。加强日常稽核巡查，通过系统稽查、上门巡查、电话回访等手段，对失能人员状态、护理常态化监督，真正让制度红利赢得群众满意。
八是加强政策宣传解读，营造全民参保氛围。主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，结合打击欺诈骗保主题宣传月等活动，融入经验做法与典型案例，提高医保各项政策的知晓度，营造全县医保政策宣传的强大氛围。让每个群众都成为医保领域共同富裕的直接参与者、积极贡献者和共同受益者。
