象山县医疗保障局2023年度工作总结和2024年度工作思路
2023年是贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是实施“十四五”规划承上启下的重要之年。在县委县政府的坚强领导下、市局的有力指导下，象山县医疗保障局深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧扣宁波市医保事业发展“十四五”规划，精准定位象山医保发展的方向和使命，补短板、强弱项、促提升，重点围绕共富医保、数字医保、效能医保、服务医保、清廉医保“五条主线”，打造政治机关、服务机关、效能机关、清廉机关，切实提高参保群众获得感、幸福感、安全感。
2023年度工作总结
（一）围绕“共富医保”，切实加强群众医保获得感
1.医保参保扩面工作取得实效。全力做好基本医保参保工作，对标对表上级考核指标，户籍人口参保率达99%，困难群众资助参保率100%。落实非户籍人口参保政策，将新业态从业人员、非义务教育段学生儿童及其他新象山人纳入医保参保对象。全面落实困难群众救助政策，及时准确更新困难对象新增和退出信息，主动排查新增因病致贫对象1090人，符合医疗费追溯报销165人，报销金额122.36万元，确保应助尽助、应免尽免，防范化解因病致贫、因病返贫，困难群众医疗费用综合保障率达到89.56%以上。
2.长期护理保险工作全面实施。加强组织领导和部门协同，走访失能人员，利用各种工作群、网络平台等推送长期护理保险政策和实施方案，积极开展长护险政策宣传及巡查工作，确保长护险工作顺利实施。定期召开长护机构交流会议，建立村（社区）长护保险联系人制度、定点机构月度例会制度及长护保险月报制度，2023年共评估失能人员2774人次，评估通过1379人，目前正在享受长护险待遇1599人。结合我县实际，通过现场查看辖区内养老机构实际运行情况、服务人员配备情况、长期护理服务承接能力情况，目前象山县长期护理保险定点服务机构累计纳入37家，执证护理服务人员数达572人。
3.天一甬宁保赔付率不断提高。优化2023年度“天一甬宁保”保险产品，通过降保费、降起付线，实现与基本医保一站式结算。根据运行情况对“天一甬宁保”进行两轮中期优化，进一步提高了赔付率，大大减轻患病群众的医疗费用负担，得到了群众的普遍认同。截至12月底，我县已有4859人获得赔付，获赔金额1587.28万元（其中两轮补赔共计427.03万元），赔付年龄最小为1岁、最大为100岁，赔付金额最高达29.23万元。
（二）聚焦“数字医保”，切实提高管理智能化水平
4.异地就医直接结算扩面成效显著。扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算报销范围，我县75家医疗机构和148家零售药店全部纳入异地结算范围，实现区域全覆盖。积极开展异地就医宣传，组建“医路有我”医保宣讲小分队，以“做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有‘医靠’”为主题，通过线下发放宣传资料、线上投放小视频等形式在全县范围内开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，今年已开展宣传活动8场次，累计受众人群2500余人。全力开通门诊慢特病跨省直接结算。我县三大医共体集团总院已开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算；根据就医需求，全力要求18家乡镇卫生院和6家医疗机构同步开通门诊慢特病跨省直接结算，群众异地就医可及性、便捷度和获得感不断增强。1-12月，异地参保人员在我县就医直接结算17.8万人，总费用3306万元，医保基金支出1683.4万元。
5.“互联网+医保”服务迭代升级。持续优化办事流程，进一步推进线上服务，打造医保服务“一张网”。将“天一甬宁保”纳入基本医保线上线下一站式结算应用，实现参保人员享受商业补充保险无感结算。优化医保关系转移接续经办方式，实现国家平台跨省医保关系转接全程网办；迭代升级省域内医保关系转移接续，实现小额个人账户转移资金“免审即转”。拓展医保电子凭证应用场景，实现二、三级定点医疗机构全覆盖，就医购药全流程、全场景应用，医保电子凭证结算率保持在40%以上。住院期间院外检查治疗购药线上直接结算，无需额外垫付医疗费用。
6.智能审核监管更加全面。持续推进视频监控项目。将全县民营医疗机构、定点零售药店以及村卫室共195家纳入远程视频监控范围，现有监控点位270个，不定期对医药机构是否存在医保卡违规兑付现金、中医理疗类项目人员进出、购药结算情况进行视频巡查。目前，已整体接入全市定点医药机构视频监控“云监管”系统平台。加强对医保基金使用行为的实时动态管理,充分发挥智能监控和审核作用，对全量医保基金结算单据实现全面智能审核。
（三）注重“效能医保”，切实守好用好群众救命钱
7.药品耗材带量采购持续推进。全面落实国家和省关于带量采购相关政策，完善带量采购工作机制，规范平台采购行为，常态化、制度化开展集采工作，指导公立医疗机构做好药品、医用耗材数据维护、报量及落地执行相关工作。扩大集采受众覆盖面，节约医保基金并减轻群众用药负担约7500万元，累计跟进落实药品集采国家级9批次、省级4批次，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，平均价格降幅56%；落实医用耗材带量采购国家级3个品种、省级6个品种、省际联盟6个品种，包括冠脉支架、骨科关节、人工晶体、口腔种植体等耗材，其中心脏支架均价从13000元降至700元左右，口腔种植体系统集采平均降价55%。
8.多元医保支付模式初步建立。深化支付方式改革，协同推进“三医联动”建设，坚持点面结合，稳妥推进点数法付费、按人头付费、按床日付费等多元复合支付方式改革。完成2022年度医疗机构住院费用DRGs点数付费清算及拨付工作，职工基本医疗保险基金结余额为407万元，；城乡居民基本医疗保险基金结余额为241万元。完成我县定点医药机构门诊按人头付费清算及拨付工作。
9.部门协同监管机制逐渐完善。开展定点零售药店、中医诊所、口腔种植降费提质专项“三整治”行动，共检查定点零售药店122家，暂停定点零售药店医保协议11家，行政处罚立案1家；检查中医诊所10家，行政处罚立案2家。联合县纪委县监委、县卫健局、县市场监管局实地走访检查口腔种植医疗机构18家，现场抽查病历、收费票据、患者医疗服务协议等情况，价格调控后单颗常规种植牙医疗服务全流程费用平均为5000元（含种植牙和牙冠等耗材）。加强与公安、司法、检察院、法院、审计等部门对接，实现信息共享和案情互通，形成监管合力。
（四）推进“服务医保”，切实提升经办规范化水平
10.基层办事“三张清单”全面落实。推进医保政务服务县、镇（乡）街道、村（社区）全覆盖。简化办事流程，精简办理材料，结合本地实际对基层经办事项作了增量，镇（乡）街道和村（社区）增加出国(境）带药备案事项，医银合作网点增加出国(境）带药备案和基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案两个事项。组织业务骨干下基层，对镇（乡）街道、村（社区）、医银合作银行工作人员进行医保政策业务培训，分批分期集中授课，日常开展线上答疑，提高三级经办人员业务水平，累计开展业务培训18场次。做好政务服务事项管理，下发各级医保政务服务事项清单桌牌，日常维护更新办事指南。每月上报业务经办量，动态掌握各项医保服务事项基层经办情况，以达到“放管服”改革要求，力争镇乡（街道）层级信息查询、报销备案和待遇认定类服务事项办理覆盖率达100%，持续推进医保服务下沉村（社区）层级开展帮代办服务覆盖率不低于80%。
11.全省通办一窗受理业务有序开展。通过省“一体化收件+受理”平台有序开展医保公共服务事项省域内通办工作，目前共有全省通办一窗受理业务7项，一窗通办业务9项，涉及医保参保、转移接续、异地长期居住人员备案、医疗费用报销等高频事项。进一步提升医保公共服务能力，优化经办服务流程，深入挖掘“一地创新，全省共享”医保涉企事项的优化创新工单，与上下各级部门积极沟通对接，被采纳优化创新工单1条。
12.生育保险经办服务更加完善。持续推动“甬有善育”，将灵活就业人员、失业代缴人员纳入生育保险覆盖范围；加强生育医疗费保障，推进省域内生育医疗费用直接结算全覆盖，实现生育医疗费用省内直接结算率超50%。推动婴儿参保和母亲生育津贴发放纳入“出生一件事”，实现生育津贴“无感申办”。落实2021年1月1日起生育，符合生育待遇发放条件的未婚生育或生育四孩及以上参保人员的依申请生育津补贴发放工作。
（五）紧扣“清廉医保”，切实立好廉洁自律风向标
13.加强政治建设，构建清明健康的政治生态。把党的政治建设摆在首位，贯彻医保工作全领域、全过程。拟制了《象山县医疗保障局议事规则》《2023年象山县医疗保障局党组理论学习中心组学习计划》，深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神。全面落实局党组主体责任、党组书记负第一责任、班子成员“一岗双责”的责任体系。严肃党内政治生活，严格执行民主集中制，“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。
14.深化党建引领，构建忠诚干净担当的医保铁军。加强党建统领，配齐配强支委成员，严格发挥党支部把方向、管大局、保落实的堡垒作用。持续擦亮“医疗保障·医路相伴”党建品牌，把“清廉医保”建设列入党组重要议事日程，定期研究分析党风廉政建设和反腐败工作。制定年度全面从严治党工作及党风廉政建设和反腐败工作计划，签署党风廉政责任书，层层压实廉政责任链条。常态化开展党风廉政教育，落实重要节日节前廉政提醒、廉政风险动态管理等机制，将廉政建设延伸到党员干部“八小时之外”，构筑起多角度、全方位的防范机制。
二、2024年度工作思路
2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年,是深入实施“十四五“规划的攻坚之年。在新征程上，县医保局将更加聚焦人民群众普遍关心关注的民生问题，坚持系统集成、协同高效，不断深化医保支付方式改革，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，让人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
（一）围绕主题教育，更高标准做实“清廉医保”建设文章
一是推动党的二十大精神落地生根。围绕主题教育，依托理论学习中心组、“第一学习议题”等平台，通过领导干部带头学、全体干部深入学等形式，推动党的二十大精神入脑入心。始终坚持人民至上的为民初心，践行党的宗旨，促进党的建设与医疗保障工作一体推动、深度融合。聚焦群众“急难愁盼”，找准突破口，深入开展“三服务”活动，采取更多惠民生、暖民心举措，解决好人民群众急难愁盼问题。二是持之以恒推进清廉医保建设。紧跟“清廉象山”建设步伐，立足医保责任田，织密医保基金监管网，加强岗位廉政风险教育，强化党员的示范引领，健全防控机制，坚持靶向发力，以扛起建设新时代清廉高地的使命担当和久久为功的执着，努力锻造一支“对党忠、标准高、工作实、自身清”的医保干部队伍，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，全面推进清廉医保建设。
（二）围绕共同富裕，更高效率做深医保体系建设文章
一是做实基本医疗保险制度建设。落实非户籍人口参保政策，将新业态从业人员、非义务教育段学生儿童及其他新象山人均纳入医保参保对象。通过医保经办信息网络、医保服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化、常态化管理，确保基本医疗保险户籍人口参保率达99.5%以上，困难群众资助参保率100%。二是开展高额医疗费用帮扶化解。联合县民政局、县扶贫办、县慈善总会等部门，召开联席会议，落实高额医疗费用对象信息数据共享，发挥各部门救助职责对上年度困难人员实施帮扶救助。三是规范长期护理保险实施运行。建立联络、例会、月报制度，提升评估、护理、保障水平，取消居家护理机构片区化，吸引高水准护理机构，提供专业化、标准化长护服务。梳理经办业务流程，优化服务加大政策宣传力度；加大专项检查力度和加大违约查处力度，为失能人员提供更优质灵活的服务。四是推进“天一甬宁保”参保扩面提质。持续加大宣传引导，着力培育参保群众“花小钱买安心”的个体保险意识和“小投入大善举”的集体互助精神，巩固提升“甬宁保”参保率。
（三）围绕惠民利民，更高效能做活医保改革文章
一是实施门诊共济保障机制改革。贯彻落实国家、省关于门诊共济保障机制建设要求，系统梳理现行门诊共济保障政策，逐项研究和数据测算，制定相应办法，稳妥审慎做好制度衔接。二是深化支付方式改革。完善住院DRGs点数法付费基准点数、差异系数、床日标准等相关标准，完善新技术办法，上线运行智慧医保系统DRGs点数法付费模块。研究制定门诊按家庭医生签约人头结合APG付费政策，使用高效的支付方式约束医疗服务行为和调节医疗配置。三是探索推进安宁疗护。择优选择基础好、条件优、潜力大的乡镇卫生院或社区卫生服务中心开展安宁疗护工作，对审核通过的医疗机构签订安宁疗护按床日管理补充医保服务协议。
（四）围绕高效服务，更高质量做好医保经办文章
一是落实保障清单扩面增量。梳理政务服务标准，推进经办服务下沉，实现县、乡、村全域覆盖，打通医保为民“最后一公里”。由医保服务中心工作人员与乡镇代办点通过在线联系，随时随地指导工作，实现县级医保部门和基层医保便民服务站的联动。参保人员到全县任何一家医保便民服务站，均可办理县内参保地的医保业务，全面实现“一次办好”，让“信息多跑路，群众少跑腿”。二是提升医保智能经办水平。深化“互联网+医保”应用拓展，确保“网上办”“掌上办”可办率100%、办结率稳定在80%以上。深入挖掘“一地创新，全省共享”医保涉企事项的优化创新工单，有序开展全省通办一窗受理业务，全面实现省域内医保部分事项线下通办。三是优化管理服务体系。强化医保定点协议管理工作，根据协议管理实施办法，按程序做好现场审核、组织评估、公告公示，落实医保政策培训和联网测试等工作，确保新增医药机构顺利开展医保服务。
（五）围绕安全底线，更高要求做优基金监管文章
一是健全医保基金监管联动机制。进一步加强基金监管部门联动，联合法院、检察院、公安部门、审计、人社等部门开展医保基金监管协作实施，推进外伤等第三方侵权、服刑人员信息共享机制建立。二是加强医保基金日常监管。完善疑点数据规则及应用，落实风险研判预警和风险点监管，利用大数据监测，开展可疑数据分析排查、视频远程抽查和现场实地检查，确保线上、线下监管全覆盖。三是拓宽医保基金监管范围。规范医疗机构口腔种植牙医疗服务项目及价格，从严从实持续加强对口腔种植领域的监管，确保口腔种植牙提质降费政策全面落地执行。推进胃肠道息肉内镜治疗规范，调研胃肠道息肉内镜治疗流程，在保障医疗质量安全前提下减轻患者二次清肠等就医负担，进一步规范胃肠道息肉内镜治疗流程。
