象山县医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作思路

今年来，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神和省、市党代会精神，在县委县政府的坚强领导下，紧紧围绕共同富裕战略目标，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群众就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年工作汇报如下：

一、上半年工作开展情况

（一）围绕改革下真功，全力构筑共同富裕底盘

1.长期护理保险工作全面实施。加强组织领导和部门协同，开展长护险政策宣传，巡查辖区内养老机构实际运行、服务人员配备、长期护理服务承接能力情况，确保长护险顺利实施。目前象山县长期护理保险定点服务机构31家，执证护理服务人员680人。1-5月评估失能人员1546人次，评估通过898人，目前已享受长护险待遇1437人；巡查护理机构17家、机构失能人员177人、居家失能人员336人。

2.异地就医直接结算机制逐渐完善。扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算报销范围，目前我县共有73家医疗机构纳入异地结算范围，全县医保定点医疗机构异地结算开通率100%。三大医共体集团总院开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植术抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，18家乡镇卫生院和5家医疗机构同步开通门诊慢病跨省直接结算，群众异地就医可及性、便捷度和获得感不断增强。1-5月，异地参保人员在我县就医直接结算61789人，总费用约1174万元，医保基金支出622.7万元。

3.基本医保参保扩面工作不断推进。对标对表上级考核指标，户籍人口参保率达99%，困难群众资助参保率100%。落实非户籍人口参保政策，将新业态从业人员、非义务教育段学生儿童及其他新象山人纳入医保参保对象。全面落实困难群众救助政策，及时准确更新困难对象新增和退出信息，主动服务，对新增因病致贫对象431人进行排查，符合医疗费追溯报销73人，报销金额52万元，确保应助尽助、应免尽免，防范化解因病致贫、因病返贫，困难群众医疗费用综合保障率达到83%以上。

4.药品耗材带量采购持续推进。全面落实国家和省关于带量采购相关政策，常态化制度化开展集采工作，规范平台采购行为，完善带量采购工作机制。已累计跟进落实国家组织药品集采7批次、省级3批次，共涉及药品294种，涵盖高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，平均价格降幅56%；扩大集采受众覆盖面，执行国家带量采购医用耗材3个品种、省级带量采购医用耗材6个品种，省际联盟医用耗材6个品种，其中心脏支架均价从13000元降至700元左右；指导公立医疗机构做好药品、医用耗材数据维护、报量及落地执行相关工作，累计节约医保基金并减轻群众用药负担约6500万元。

（二）锚定服务见真章，全程加固民生实事底板

5.智能零报系统试点应用。探索医保领域新技术，试点应用浙江省智慧医保平台零星报销智能办理（OCR），打通财政电子票据平台、卫健医疗费用自费明细平台，通过跨部门、跨区域实现业务集成和数据共享，借助智能化手段实现医疗单据的快速处理，智能转换映射，自动精确完成报销计算，做到零星报销标准化、无纸化受理审核，全流程留痕，实现医保经办“智治”。

6.“互联网+医保服务”不断深化。持续优化办事流程，进一步推进线上服务，打造医保服务“一张网”。将“天一甬宁保”纳入基本医保线上线下一站式结算应用，实现参保人员医疗费享受商业补充保险无感结算。优化医保关系转移接续经办方式，实现国家平台跨省医保关系转接全程网办，迭代升级省域内医保关系转移接续，对小额个人账户转移资金做到“免审即转”。拓展医保电子凭证应用场景，实现二、三级定点医疗机构全覆盖，就医购药全流程、全场景应用，医保电子凭证结算率保持在40%以上。住院期间院外检查治疗购药线上直接结算，无需额外垫付医疗费用。

7.基层办事“三张清单”全面落实。推进医保政务服务县、镇（乡）街道、村（社区）全覆盖。简化办事流程，精简办理材料，结合本地实际对基层经办事项作了增量，镇（乡）街道和村（社区）增加出国(境）带药备案事项，医银合作网点增加出国(境）带药备案和基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案两个事项。组织业务骨干下基层，对镇（乡）街道、村（社区）、医银合作银行工作人员进行医保政策业务培训，分批分期集中授课，日常开展线上答疑，提高三级经办人员业务水平，累计开展业务培训12场次。做好政务服务事项管理。下发各级医保政务服务事项清单桌牌，日常维护更新办事指南。每月上报业务经办量，动态掌握各项医保服务事项基层经办情况，以达到“放管服”改革要求，累计各项基层业务办件量达8000余件。

8.生育保险经办服务更加完善。持续推动“甬有善育”，将灵活就业人员、失业代缴人员纳入生育保险覆盖范围；加强生育医疗费保障，推进省域内生育医疗费用直接结算全覆盖，目前生育医疗费用省内直接结算率超50%。

（三）聚焦监管用真力，全面守住基金安全底线

9.口腔种植服务监管不断加强。落实种植牙医保限价支付政策。积极响应宁波市限价支付种植牙政策，目前共有11家医疗机构统一签订医保种植牙项目实施承诺书。动态监督项目开展情况、收费明细、服务情况，及时受理群众投诉、举报，自觉接受社会监督。1-5月共开展种植牙1200颗，累计种植2646颗；涉及DIO、SG、沃兰等品牌，为群众减少支出2300万元。落实口腔种植体系统省际联盟集采。我县共有3家公立医疗机构和15家民营医疗机构参与集采，首年协议采购量达2750套，口腔种植体系统集采平均降价55%。联合纪检委走访开展集采的医疗机构，对口腔种植医疗服务项目及价格政策的执行、信息公示、专用耗材及人员资质等情况进行查看，确保惠民政策落到实处，让广大患者切实享受政策红利。

10.专项自查自纠有序开展。组织全县两定医药机构、县医保经办机构开展2021年1月1日至2022年12月31日期间国家和省飞行检查发现问题自查自纠，追回违规费用9.07万元。开展2022年度医保基金使用年度报告。成立医保基金使用年度报告工作领导小组，拟定《2022年度象山县定点医药机构医保基金使用年度报告工作实施方案》，发布2022年度象山县定点医药机构医保基金使用年度报告信息，组织全县相关定点医药机构报告，助力政府监管、社会监督和行业自律，形成规范使用医保基金的良好环境。

11.智能监管持续推进。持续推进视频监控项目，将全县民营医疗机构、定点零售药店以及村卫生室共186家纳入远程视频监控范围，不定期对医药机构是否存在医保卡违规兑付现金、中医理疗类项目人员进出、购药结算情况进行视频巡查。新增监控点位10个，现有监控点位260个。开展数据核查，上半年新冠病人的票据费用审核1046人次，审核剔除非医疗费275332元，不合理费用40377.75元；完成15天返住院DRGs病例复审，9家医疗机构335份病例，涉及扣除点数4139点，金额40.14万；人工抽查数据审核共72例，违规扣款87427元。

12.部门联动监管不断加强。配合市场监管局设置“2023年医疗服务价格专项检查”双随机、一公开任务，抽取医药机构5家，已检查3家；加强与县检察院、法院、公安等部门协作，接受法院移交人身损害赔偿已由医保基金支付3例，涉及医保基金4802.55元，已追回2例。

二、下半年工作计划

下半年，县医保局将继续锚定以人民为中心的发展思想，不断提质增效，构建利民惠民便民医保平台，持续解决群众医保“急难愁盼”问题，提升人民群众的幸福感、获得感和满意度。

1.实施长期护理保险深化攻坚。按照参保人群全覆盖的要求，引入专业服务机构，梳理经办业务流程，优化服务，为失能人员提供更优质灵活的服务。

2.实施门诊共济保障机制改革攻坚。贯彻落实国家、省关于门诊共济保障机制建设要求，系统梳理现行门诊共济保障政策，逐项研究和数据测算，制定相应办法，稳妥审慎做好制度衔接。

3.深化支付方式改革。完善住院DRGs点数法付费基准点数、差异系数、床日标准等相关标准，完善新技术办法，上线运行智慧医保系统DRGS点数法付费模块。研究制定门诊按家庭医生签约人头结合APG付费政策。

4.强化医保定点协议管理工作。根据协议管理实施办法，按程序做好现场审核、组织评估、公告公示，进行医保政策培训和联网测试等工作，确保新增医药机构顺利开展医保服务。

5.落实口腔种植牙医疗服务提质降费工作。规范医疗机构口腔种植牙医疗服务项目及价格，从严从实持续加强对口腔种植领域的监管，确保提质降费政策全面落地执行，切实保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的口腔种植服务。

6.稳定本地户籍医保参保率。做好2024年度城乡居民医保年度申报工作，落实精准困难群众免缴对象参保率100%。

7.提升医保公共服务能力。优化经办服务流程，按省统一部署要求，通过省“一体化收件+受理”平台做好医保公共服务事项省域内通办工作。靠前服务，按市统一部署要求，推动婴儿参保和母亲生育津贴发放纳入“出生一件事”，实现生育津贴“无感申办”全覆盖。做好2021年1月1日起生育，符合生育待遇发放条件的未婚生育或生育四孩及以上参保人员的依申请生育津补贴发放工作。

8.做好2022年度医保基金使用年度报告工作。落实部分定点医疗机构会议报告，根据定点医药机构报告情况，对报告结果进行综合运用，包括核查、专项汇报、约谈等方式，核查数量不少于参加报告定点医药机构总量的20%。