象山县人民政府办公室关于县十九届人大三次会议第103号建议的答复

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叶韵菊等代表：

你们在县十九届人大三次会议上提出的第103号《关于提高城乡居民医疗保险门诊报销额度的建议》被列为重点建议，由潘多副县长领办，县医疗保障局主办。收到建议后，潘多副县长明确要求重点建议要重点办理，指派县医疗保障局相关负责人成立建议办理工作专班，落实承办科室和承办人员，多次就建议办理情况开展分析研究，并提前与县人大及建议代表进行面商沟通，汇报相关落实情况，全力推动建议办理工作。现将办理情况答复如下：

近年来，我县高度重视城乡居民基本医疗保障工作，初步建立了覆盖全民、城乡统筹、保障基本、公平适度的城乡居民基本医疗保险制度。实施运行以来，坚持保基本、多层次、可持续的原则，不断扩大医保覆盖面，逐步提高居民医疗保障水平，对于缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫”问题起到了重要作用。

一、筹资调整情况

2017年，我县整合了原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，统一并轨实施城乡居民基本医疗保险制度，成年居民的个人缴费标准分别为A档700元、B档500元。2022年为推进基本医保市级统筹，便于参保选择，取消了城乡居民医保参保缴费B档，统一为成年居民档，个人缴费标准为750元。2024年度成年居民缴费标准为780元，与最初相比，仅提高了80元。

但是，城乡居民医保的财政补助标准却逐年提高。最初时，财政补助为1600元，此后逐年增加，直至2024年提高到2090元，增长了490元，增加幅度远高于个人缴费。2019年至2023年，个人累计缴费8.28亿元，财政补助却达22.01亿元，每年至少补助4至5亿元，以保障城乡居民医疗保障待遇水平的持续增长。

二、报销待遇提高

参加城乡居民医保后，全年可享受普通门诊、门诊特殊病种、门诊慢性病、住院治疗、转外地就医、大病保险、院外检查购药、生育医疗费补助等待遇。其中，宁波市内定点医疗机构按三级医院、其他医院、社区医院，普通门诊报销比例分别为30%、45%及60%，最高支付限额5000元/年；特病门诊报销比例为70%-80%，最高支付限额为25万元/年；住院报销比例为70%-90%，最高支付限额限额30万元/年；大病保险报销比例70%，最高支付限额50万元/年。

为进一步发挥医保支付杠杆作用，让群众享有更加公平普惠、优质便捷高效的医保服务。2024年度，我县稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。

一是调整最高支付限额。我县城乡居民基本医保参保人员，在一个医保年度发生的符合政策范围内门诊医疗费，年度最高支付限额从4000元提高至5000元，增加了25%。2023年，我县城乡居民医保共有65535人发生普通门诊费用，合计报销支出5886万元，其中16150人超过了年度最高支付限额，若按照调整后的支付限额，大概可以多报销800余万元。

二是提高慢病门诊待遇。前几年，我县将高血压、糖尿病等十二种慢性病纳入门诊保障，根据病情需要，一次处方医保用药量可延长到3个月。今年1月起，城乡居民医保参保人员在定点基层医疗机构就医发生的政策范围内慢性病相关用药、诊疗的门诊医疗费用，医保基金支付比例从60%提高至65%。1-3月份，我县共有55631名慢性病参保人员享受门诊慢性病治疗，医保报销530万元，比原来多享受了41万元，全年预计基金需多支出170余万元。

三是扩大特殊病种范围。为进一步规范基本医疗保险门诊特殊病种管理，我县统一执行16个门诊特殊病种，新增了5种门诊特殊病种，包括常见的慢性疾病，如帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病胰岛素治疗等。2024年2月起，我县城乡居民医保参保人员在23家指定医院就医发生的政策范围内相关用药、诊疗的门诊医疗费用，享受门诊特殊病种医保待遇，报销比例从最低30%提高至70%，年度最高支付限额从0.5万元提高到25万元，极大减轻了群众就医负担。政策实施以来，我县共有18433名特病患者享受门诊特病待遇，医保报销1032万元，新增的5种特病已有9212人就医，医保报销了97万元，基金支出增加了49万元。

三、保障体系建设

2022年，我县全面做实基本医疗保险市级统筹，实施全市统一的基本政策、待遇标准，执行全市统一的住院、门诊（含慢性病）待遇保障范围和标准，初步建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等互相衔接、共同托底的多层次保障体系。2023年城乡居民基本医保参保27.98万人，医保基金支出6.92亿元；救助困难群众26.1万人次，救助金额2732万元，困难群众医疗费用综合保障率达到89.56%以上；“天一甬宁保”全年享受5489人，减轻医疗负担1965.52万元，个人最高赔偿达29.23万元；长护保险为2227名重度失能人员提供了专业护理服务，基金支出2054万元，人均补偿1万余元。2024年，我县将继续贯彻落实基本医疗保险制度，推动“甬宁保”商业健康保险，实施长期护理保险，切实减轻群众生病就医负担。

让百姓病有所医，是民生所盼、时代所需。今后，将继续做好医保管理服务，认真落实省、市下达的城乡居民基本医疗保险政策，推动我县医疗保障事业治理现代化，进一步增强城乡居民的获得感、幸福感和安全感。

最后，衷心感谢各位代表对我县医疗保障工作的关心和支持！

象山县人民政府办公室

2024年4月29日

（联系人：徐永辉;联系电话：13506685811）