各职能科室、中心，各医保定点医药机构：

根据《全省定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》浙医保函〔2024〕58号文件精神，特制定《象山县定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》，现印发给你们，请按照方案有序推进安全体检综合巡查工作。

象山县医疗保障局

2024年5月24日

象山县定点医药机构安全体检综合巡查工作方案

为进一步落实《浙江省医保基金综合监管实施意见（试行）》精神，加强医疗保障基金使用监管，强化医保部门监管责任，根据《全省定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》（浙医保函〔2024〕58号）、《宁波市医疗保障局关于开展全市定点医药机构安全体检综合巡查工作的通知》等文件要求，决定组织开展象山县定点医药机构安全体检综合巡查工作（简称“巡查工作”），特制定工作方案如下：

一、总体要求

始终把维护医保基金安全作为首要任务，按照全面覆盖、查改并重、依法依规原则，突出重点、规范流程、加大基金监管执法力度，成立由党组书记、局长担任组长的巡查工作领导小组，扎实推进安全体检综合巡查工作规范化、精细化、常态化，5年内实现县内所有定点医药机构全覆盖。

二、巡查内容

全面巡查定点医药机构落实医保政策、协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格、医保结算信息化、医保财务管理、内控管理、医保队伍建设、行业自律以及使用医保基金存在的问题等情况，重点巡查当年国家医保局确定的重点监管领域。

三、巡查对象和范围

巡查对象：巡查辖区内除省、市局巡查对象（附件1）以外的其它定点医疗机构和定点零售药店。

巡查范围：巡查当年前五年度医保基金综合管理情况。

四、具体实施

（一）时间安排

按年度计划实施综合巡查。

2024年安排：

5月，印发定点医药机构安全体检综合巡查工作方案；

5-6月，先行首批巡查；

7-9月，省市县三级联动，全面开展巡查；

10-11月，问题整改，适时开展“回头看”；

12月，总结评估。

（二）确定被巡查机构

根据2023年度各医药机构基金使用、违规处罚、年度考核等情形综合考虑确定以下46家医药机构为2024年度象山县定点医药机构安全体检综合巡查单位（具体名单见附件2）。

（三）巡查组人员组成

由本地医保业务骨干、专业人员、第三方机构人员等组建巡查组开展巡查工作。

（四）巡查实施

巡查实施分全面自查、实地巡查、问题整改、巡查“回头看”、结果应用五个阶段。

第一阶段，全面自查：根据被检机构级别和规模，为期5-10个工作日。定点医药机构接到正式巡查通知后，围绕巡查内容和巡查工作方案要求，组织开展全面自查工作，形成自查报告。

第二阶段，实地巡查：分为巡查前准备、实施实地巡查、巡查结果反馈3个步骤。

1.巡查前准备。巡查组根据医保政策规定、被巡查机构自查自纠情况、日常智能审核情况、医药机构管理情况等，结合数据分析结果制定具体巡查实施方案，明确巡查重点、检查方式、人员分组、工作要求等。落实执法记录仪、录音笔、巡查通知书、检查证件、巡查文书等执法所需设施设备。根据需要走访财政、审计、卫健、市场监管等相关部门，了解被巡查机构情况。

2.实施实地巡查。根据被检机构级别和规模，确定现场巡查时间，原则上二级及以上医疗机构5-15个工作日，一级及以下医疗机构和零售药店1-5个工作日，必要时可根据实际情况延长现场巡查时间。召开巡查进驻会，向被巡查机构宣读并送达巡查通知书，被巡查机构签订承诺书。根据巡查方案要求开展实地巡查，采取听取汇报、受理来信来电来访、现场数据分析核查、现场约谈、查阅有关文件档案资料、召开座谈会、问题延伸检查等方式。

3.巡查结果反馈。在充分听取被巡查机构意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。召开巡查反馈会，反馈巡查发现的问题，提出巡查整改要求，对被巡查机构进行评价。同时，完成数据的归集和清理，并将巡查取证材料、问题清单、电子数据等资料进行保存以便后续核实。巡查组向巡查工作领导小组汇报巡查情况。

第三阶段，问题整改：原则上二级及以上医疗机构为期2个月，一级及以下医疗机构和零售药店为期1个月。强化定点医药机构主体责任，对照巡查反馈问题，逐条逐项梳理问题开展整改，定性问题建章立制，定量问题按规定退还违规资金，做到件件必落实，事事有回音。整改结束，整改情况形成巡查整改报告，报送组织巡查的医保局。巡查组要督促被巡查机构按时高质量完成整改工作，及时开展整改情况跟踪，确保定点医药机构问题整改到位，形成整改闭环。

第四阶段，巡查“回头看”：及时总结巡查成果与经验，特别是要关注重点问题整改情况，适时按不少于5%比例开展巡查“回头看”。对巡查发现问题未进行整改或限期整改不到位的医药机构要严肃处理，对未被抽查“回头看”的被巡查医药机构要书面反馈巡查整改情况。

第五阶段，结果应用：按照“当下改和长久立、点上整改和面上规范、集中整治和全员改进、一般问题自纠和重大问题移送”相结合的办法，推动巡查工作结果应用。对被巡查医药机构发现的重大问题，依法进行处置，与公安、纪检监察等部门做好行刑衔接、行纪衔接。将医药机构综合巡查和整改规范情况，与基金总额预算、DRGs支付、两定协议管理等考核奖惩机制相衔接。

五、工作要求

（一）健全工作机制。周密部署、稳慎推进，健全联动机制，加强沟通协调，做到边巡查、边完善。建立巡查报备机制，向市局报备巡查工作安排及检查情况，避免对同家机构在相近时间、相同领域开展相似事项的现场检查。建立巡查档案制度，一机构一档案，纸质、数字档案同建，实现巡查情况可储存可查询。

（二）严肃纪律规矩。巡查组要严格按照有关要求开展巡查与后续处理工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。巡查人员要严格执行中央八项规定及其实施细则，严格遵守各项纪律要求和保密规定，落实回避制度，不得影响被巡查医药机构的正常工作秩序，不得接受被巡查医药机构任何形式的礼物、宴请等。

（三）强化闭环管理。按照统一巡查范围、巡查方式、巡查程序、组织保障、整改要求、结果应用的要求，省市县联动推进巡查工作。紧盯后续整改，强化闭环落实，有问必查、有错必改、有责必究。对整改不到位的，进行行政约谈，推动巡查成果转化为管用有效的治理经验和制度成果。加强宣传引导，主动回应社会关切，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

联系人：王武岐；联系电话：65767770。

附件1：市局综合巡查定点医药机构名单.docx

附件2：2024年象山县综合巡查定点医药机构名单.docx