象山县医疗保障局2024年上半年工作总结和下半年工作思路
在县委县政府的坚强领导下、市局的有力指导下，象山县医疗保障局深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧扣宁波市医保事业发展“十四五”规划，精准定位象山医保发展的方向和使命，补短板、强弱项、促提升，重点围绕共富医保、数字医保、效能医保、服务医保、清廉医保“五条主线”，打造政治机关、服务机关、效能机关、清廉机关，切实提高参保群众获得感、幸福感、安全感。
一、上半年工作总结
（一）深化“互联网+医保服务”，优化办事流程，打造医保服务“一张网”。
1. 扫脸终端应用。积极探索医疗费用结算新模式，试点“刷脸支付”，实现智能无感的医保支付方式，扩大医保移动支付应用场景和范围，目前象山一院医健集团总院、县中医医院医健集团三院院区、台胞医院医健集团鹤浦分院、象山济民药房已陆续上线刷脸支付功能，进入试运行阶段，其中台胞医院将移动服务终端与海岛巡诊相结合，实现在海岛偏远地区的终端应用。
2. 医保码全流程应用。医保码打通了看病就医全流程，覆盖取号就诊、缴费取药、报告查询、出院结算等场景，显著提升就诊效率。
3. 高频业务事项网上办。打通政务服务信息接口，实现参保登记、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案、异地长期居住人员备案等26个政务服务事项全程网办。同时，聚焦企业职工更换单位需求，依托浙江省智慧医保平台，实现在浙江省内，企业职工更换工作单位无需发起医保关系转移接续申请，由平台自动发起，工作人员直接办理。截至目前，政务服务网办办件量达67888件。
（二）推进医保政务服务进镇乡（街道），深化医银合作。1.省域通办。为进一步提升医保公共服务能力，优化经办服务流程，按省中心统一部署要求，通过省“一体化收件+受理”平台做好医保公共服务事项省域内通办工作。将18个镇乡（街道）便民服务中心全面接入全省通办平台，实现职工参保登记、异地长期居住人员备案等15个事项省域内通办。2.编制医保地图。收集18个乡镇387个村社及28个银行合作网点地址及门头照片，汇编成县医保地图，方便参保人员能就近前往医保服务点。3.医银合作。与象山农信联社进行了医银服务战略合作签约，为扩大医银合作成果，合作网点从21家扩大到39家，并在其中20家网点设立了医保服务专窗，截至5月底，共提供了281人次医保业务服务。同时，为夯实医银合作基础，走访调研了2家医保服务合作网点并对工作人员进行政策业务培训，合作网点的50余名业务骨干参训。
（三）全力兜牢民生底线，筑牢“共同富裕”的共同基础。1.全力做好参保扩面工作，户籍人口参保率达99%，困难群众资助参保率达100%。2.落实医保新政策。落实生育支持措施，将“人工授精”等14个辅助生殖类项目，纳入医保支付范围；落实新特殊病种政策，提升失代偿期肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病、脑瘫等五类疾病患者的待遇保障水平，切实减轻参保群众负担。3.全面落实困难群众救助政策。及时、准确维护困难群众新增和退出信息，主动对新增加的521名因病致贫困难人员进行排查，排查出符合医疗费追溯报销85人，报销金额 68.31万元，确保应助尽助、应免尽免，困难群众医疗费用综合保障率达88%以上，有效防范因病致贫、因病返贫。
（四）持续推进全生命周期一件事工作。上半年共完成办结企业开办一件事1501件，出生一件事421件，机关事业人员参保中断一件事621人次，社保医保税务联办一件事19898人次，其中通过线下一窗受理平台申报办结757人次，pc端网上申报办结18556人次，移动端网上申报办结585人次。
（五）当好医保宣传员，上门服务更贴心。1.象山核电建设。排查企业需求，针对浙江中核浙能能源有限公司新企业、新人员的特点，主动送“课”上门，以“核电大讲堂”为载体，进行医保知识宣讲并同步视频在线直播，让现场和线上296名企业员工“零距离”了解我县医保政策。2.前往象山县老年公寓和西周镇养老院，针对老年群体开展了医保政策宣讲、就医疑难问题解答和医保服务“上门办”等暖心活动。3.为象山县妇幼保健医护人员讲解和宣传医保报销政策和生育保险政策。4.赴茅洋蛎港兴村、鹤浦小百丈村举办义诊、包粽子、发放纪念品等多种活动，入村宣传医保政策。5.完成“天一甬宁保”上年度年报，并通报给各乡镇及相关单位部门。常规开展月报通报工作，定期向各乡镇及相关单位部门公布甬宁保的赔付数据及赔付案例，提升社会知晓率，为下半年参保工作奠定基础。
（六）开展“塑造民生最优窗口”专项行动。1.推行医保窗口“局长服务日”制度，领导班子成员每月一次到经办窗口进行服务流程“坐诊”。通过坐班第一线，找出办事服务与群众期待的差距，用“真体验”解决“真问题”，用“真暖心”带来“真满意”。2.建立“延时服务”制度，规定窗口工作人员须根据工作需要或服务对象要求开展延时服务。只要参保人还在大厅需要办理业务，服务就不限时，直到参保人安心办好业务为止。今年上半年，为广大群众提供了医保退休待遇核定、医疗费用零星报销、生育保险待遇核准支付等业务不同时长的延时服务58次，最长一次延时服务36分钟。3.为提高窗口工作人员业务素质及工作质效，每月开展1-2次政策业务培训，并开展窗口工作人员政策业务测试，以题助学，以测促学。
（七）按时做好医保款项结算工作。1.按省、市文件要求做好新一年度的周转金测算工作，同时在规定时间内做好与上一年度周转金的轧差拨付工作，其中收回4家，涉及金额105万元；拨付20家，涉及金额994万元。动态监测周转金使用机构的业务运行状态，并按规定做好医保周转金的全额/部分收回工作，上半年共收回7家，涉及金额202万元。2.按时做好2023年度下半年家庭医生签约费用的结算支付工作。3.按省市规定每月做好两定机构月结、长期护理保险及职工大病保险费用结算，及城乡居民/职工大病保险每月费用清算工作。4.完成两定机构2023年度DRG清算金额、门诊统算结果、11月DRG月结支付差及5%预留金额这几块数据的系统清算结算工作；完成长期护理保险定点机构2023年度3%预留款的清算结算工作；完成与城乡居民/职工大病保险承保机构2023年度大病保险的年度清算工作，其中城乡居民大病保险的年度净赔付率为100.5%，职工大病保险的年度净赔付率为95.27%。
（八）打击欺诈骗保专项整治工作。
1.日常巡查
从今年初以来我县加大打击医保领域欺诈骗保行为，根据去年对各医药机构的考核结果、违规记录、及纳入定点时间等综合情况，有针对性的开展医药机构的日常巡查，至6月21日已对95家定点医药机构已完成日常巡查工作，基本完成年初制定计划目标，形成有效打击欺诈骗保态势，使医药机构在思想上不敢骗保、不能骗保、到不想骗保。
对巡查中发现存在的问题，如药店药师不在岗营业、内外网未隔离、库存未按协议要求进行按月盘点、盘点结果损溢数量较大无法说明原因等21家定点零售药店负责人进行约谈，要求限期改正并提交书面整改报告；
上半年新增视频监控点位6个，截至目前监控点位共276个。全县203家民营医疗机构、定点零售药店以及村卫生室纳入远程视频监控范围。日常组织人员对医药机构是否存在疑似违规结算进行视频抽查。上半年共查看视频记录时长约达990小时，结合视频发现医药机构存在违规行为，予以行政处罚立案3件，结案4件，通过定点医药机构协议处理和行政处罚处理追回违规基金117.57万元，罚款1.57万元；
2. 安全体检综合巡查
根据浙江省医疗保障局下发关于《全省定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》的通知要求，我局立即响应成立由党组书记、局长担任组长的巡查工作领导小组；出台《象山县定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》；结合巡查问题清单开展自查自纠并要求在省系统两定平台自查自纠模块上报结果；制订巡查计划；截至6月底完成了象山石浦港湾医院等6家首批试行探索巡查，发现有存在一般违规及骗保问题共37小项，涉及金额22748.08元。
3.落实医保实名制就医工作
组织全县152家定点零售药店相关负责人参加实名制监管系统培训，完成设备安装，上传实名购药比对调试运行。截至目前已经正常监管运行。
（九）医保基金监管集中宣传月工作
4月份开展了“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”医保基金监管集中宣传月宣传活动，在象山万达广场、老年公寓、西周养老院进行现场培训、政策解答，受众1700余人次；组织开展对全县定点医药机构及长期护理保险相关机构的医疗保障基金监管培训会暨警示教育会并发放宣传海报，在226家医药机构及18家镇乡街道张贴海报、发放三折页共2.1万份，宣传视频播放2万余次，宣传画征集2个，信息报送3篇。
（十）费用审核及医保医师管理工作
1.网上审核数据
今年上半完成了审核数据2023年6月至2024年3月“智慧医保”系统网上疑似违规数据共19.9万条，扣回违规费用176.83万元。
2.线下人工审核数据
完成2023年度未查数据复审309条，确认违规数据63条，扣减金额18万元；完成15日返住院数据审核，共计1363条数据，其中违规数据86条，涉及违规金额达51.74万元，扣减金额25.87万元；完成2023年床日数据确认和高倍率特殊病例情形审核，共2692条数据。完成外配处方违规扣款，涉及4家医疗机构、25人次，扣回8303.9元。
3.医保医师管理工作
上半年新增医保医师服务协议签订23人。违规处理270人次，共390分，涉及2023年3月至2024年3月份医保医师违规数据共30家医疗机构。
2024年共出台了4期审核通报，涉及2023年1月至2024年3月份违规费用。
（十一）深化“互联网+医保服务”，优化办事流程，打造医保服务“一张网”。1.扫脸终端应用。积极探索医疗费用结算新模式，试点“刷脸支付”，实现智能无感的医保支付方式，扩大医保移动支付应用场景和范围，目前象山一院医健集团总院、县中医医院医健集团三院院区、台胞医院医健集团鹤浦分院、象山济民药房已陆续上线刷脸支付功能，进入试运行阶段，其中台胞医院将移动服务终端与海岛巡诊相结合，实现在海岛偏远地区的终端应用。2.医保码全流程应用。医保码打通了看病就医全流程，覆盖取号就诊、缴费取药、报告查询、出院结算等场景，显著提升就诊效率。3. 高频业务事项网上办。打通政务服务信息接口，实现参保登记、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案、异地长期居住人员备案等26个政务服务事项全程网办。同时，聚焦企业职工更换单位需求，依托浙江省智慧医保平台，实现在浙江省内，企业职工更换工作单位无需发起医保关系转移接续申请，由平台自动发起，工作人员直接办理。截至目前，政务服务网办办件量达67888件。
（十二）推进医保政务服务进镇乡（街道），深化医银合作。1.省域通办。为进一步提升医保公共服务能力，优化经办服务流程，按省中心统一部署要求，通过省“一体化收件+受理”平台做好医保公共服务事项省域内通办工作。将18个镇乡（街道）便民服务中心全面接入全省通办平台，实现职工参保登记、异地长期居住人员备案等15个事项省域内通办。2.编制医保地图。收集18个乡镇387个村社及28个银行合作网点地址及门头照片，汇编成县医保地图，方便参保人员能就近前往医保服务点。3.医银合作。与象山农信联社进行了医银服务战略合作签约，为扩大医银合作成果，合作网点从21家扩大到39家，并在其中20家网点设立了医保服务专窗，截至5月底，共提供了281人次医保业务服务。同时，为夯实医银合作基础，走访调研了2家医保服务合作网点并对工作人员进行政策业务培训，合作网点的50余名业务骨干参训。
（十三）全力兜牢民生底线，筑牢“共同富裕”的共同基础。1.全力做好参保扩面工作，户籍人口参保率达99%，困难群众资助参保率达100%。2.落实医保新政策。落实生育支持措施，将“人工授精”等14个辅助生殖类项目，纳入医保支付范围；落实新特殊病种政策，提升失代偿期肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、帕金森病、脑瘫等五类疾病患者的待遇保障水平，切实减轻参保群众负担。2.全面落实困难群众救助政策。及时、准确维护困难群众新增和退出信息，主动对新增加的521名因病致贫困难人员进行排查，排查出符合医疗费追溯报销85人，报销金额 68.31万元，确保应助尽助、应免尽免，困难群众医疗费用综合保障率达88%以上，有效防范因病致贫、因病返贫。
（十四）持续推进全生命周期一件事工作。上半年共完成办结企业开办一件事1501件，出生一件事421件，机关事业人员参保中断一件事621人次，社保医保税务联办一件事19898人次，其中通过线下一窗受理平台申报办结757人次，pc端网上申报办结18556人次，移动端网上申报办结585人次。
（十五）当好医保宣传员，上门服务更贴心。1.象山核电建设。排查企业需求，针对浙江中核浙能能源有限公司新企业、新人员的特点，主动送“课”上门，以“核电大讲堂”为载体，进行医保知识宣讲并同步视频在线直播，让现场和线上296名企业员工“零距离”了解我县医保政策。2.前往象山县老年公寓和西周镇养老院，针对老年群体开展了医保政策宣讲、就医疑难问题解答和医保服务“上门办”等暖心活动。3.为象山县妇幼保健医护人员讲解和宣传医保报销政策和生育保险政策。4.赴茅洋蛎港兴村、鹤浦小百丈村举办义诊、包粽子、发放纪念品等多种活动，入村宣传医保政策。5.完成“天一甬宁保”上年度年报，并通报给各乡镇及相关单位部门。常规开展月报通报工作，定期向各乡镇及相关单位部门公布甬宁保的赔付数据及赔付案例，提升社会知晓率，为下半年参保工作奠定基础。
（十六）开展“塑造民生最优窗口”专项行动。1.推行医保窗口“局长服务日”制度，领导班子成员每月一次到经办窗口进行服务流程“坐诊”。通过坐班第一线，找出办事服务与群众期待的差距，用“真体验”解决“真问题”，用“真暖心”带来“真满意”。2.建立“延时服务”制度，规定窗口工作人员须根据工作需要或服务对象要求开展延时服务。只要参保人还在大厅需要办理业务，服务就不限时，直到参保人安心办好业务为止。今年上半年，为广大群众提供了医保退休待遇核定、医疗费用零星报销、生育保险待遇核准支付等业务不同时长的延时服务58次，最长一次延时服务36分钟。3.为提高窗口工作人员业务素质及工作质效，每月开展1-2次政策业务培训，并开展窗口工作人员政策业务测试，以题助学，以测促学。
（十七）按时做好医保款项结算工作。1.按省、市文件要求做好新一年度的周转金测算工作，同时在规定时间内做好与上一年度周转金的轧差拨付工作，其中收回4家，涉及金额105万元；拨付20家，涉及金额994万元。动态监测周转金使用机构的业务运行状态，并按规定做好医保周转金的全额/部分收回工作，上半年共收回7家，涉及金额202万元。2.按时做好2023年度下半年家庭医生签约费用的结算支付工作。3.按省市规定每月做好两定机构月结、长期护理保险及职工大病保险费用结算，及城乡居民/职工大病保险每月费用清算工作。4.完成两定机构2023年度DRG清算金额、门诊统算结果、11月DRG月结支付差及5%预留金额这几块数据的系统清算结算工作；完成长期护理保险定点机构2023年度3%预留款的清算结算工作；完成与城乡居民/职工大病保险承保机构2023年度大病保险的年度清算工作，其中城乡居民大病保险的年度净赔付率为100.5%，职工大病保险的年度净赔付率为95.27%。
二、下半年工作计划
（一）医保政策及服务价格调整落实工作
1.根据市医保局安排，开展全市医疗服务价格基线调查工作，开展价格改革试点、基线调查，汇总上报市场调节价项目的调查，为后续工作做好准备。
2.根据省局发布药品及诊疗目录变动信息，及时通知各定点医药机构完成相关变更，确保医保三大目录与省市一致。
（二）医保支付方式改革工作
1.根据2024年度预算收入情况，完成2024年度门诊总额预算指标的测算及下达。
2.根据系统数据，监管各医疗机构总额指标使用情况，及时沟通，确保医保基金平稳运行。
（三）长护保险护理服务质量提升
1.举办长护保险护理员技能大赛，提高护理员服务意识和服务技能，增加长护险的政策宣传力度。
2.加强业务培训，继续对护理人员、评估人员和管理人员开展长护业务培训，提升护理服务专业化，提高评估质量水平，加强职业道德建设。
3.继续加强长护险监督管理工作，对长护险护理人员信用管理机制初稿开展讨论，做好修改完善。
（四）公立医疗机构药械采购工作
1.指导督促医疗机构精准报量，并按时完成约定采购量，按月加强监督沟通，督促提高第二季度回款率。
2.积极沟通省、市部门，反馈集采缺货、品规、质量等问题，确保集采工作的顺利开展。
3.开展国谈药配备率专项检查，确保人民医院及七家双通道药店备药率达到要求。
（五）三类定点机构准入及管理考核
1.做好2024年度三类定点机构的年度考核工作，根据考核要求开展现场检查，明确赋分情况，评定优秀等次。
2.做好医保定点申请及长护险定点申请工作，完成资料审核、现场核查、专家评估等，并根据评估结果做好公告公示，明确准入机构范围。做好医保政策培训和联网测试，确保新增医药机构顺利开展医保服务。
（六）在做好日常工作的同时继续做好基金监管工作，加大对定点医药机构的稽查力度
重点完成7-9月全面开展县内40家一级及以下定点医药机构及配合市局来象14家二级及以上医药机构500万以上定点零售药店的安全体检综合巡查工作。同时督促被巡查机构按时高质量完成问题整改，及时跟踪整改结果，确保问题整改到位，形成整改闭环。
（七）采取切实可行的办法，继续做好市局移交的695例有工伤赔付责任的刷卡费用后续追偿工作。
（八）开展涉及漠视群众利益问题专项整治工作
医疗机构在为病人检验诊疗过程中存在虚假收取检验项目间接胆红素检测费用，该项目结果未检测是经计算而得，存在虚假收费。下一步将加强医保基金监管，出台医疗检验项目违规收费专项整治方案，对县域内医疗机构全面实施专项检查。杜绝检验类多收费、乱收费问题。
（九）医保扩面工作
1.为推进“全民医保城市”建设，根据省市统一部署安排，按时保质保量完成2024年度基本医保参保扩面工作。
2.稳定本地户籍医保参保率及常住人口参保扩面工作，同时做好2025年度城乡居民医保年度申报工作，落实精准困难群众免缴对象参保率100%。
（十）医保经办工作
1.开展“师带徒，现场跟班学习”。各信用联社合作网点工作人员入驻服务中心窗口进行现场业务培训与实际操作训练。
2.进一步提升生育保险服务水平。按市统一部署要求，推动婴儿母亲生育津贴发放纳入“出生一件事”，实现生育津贴“无感申办”全覆盖。
3.完成“医保工具箱”在各定点医疗机构、定点零售药店、长护护理机构、经办机构、政务服务机构、合作服务网点、参保单位等地方的布点工作，同时做好相应的资料发放及培训工作。
4.根据省市统一部署安排，按时开展医保码全流程应用“走流程、找堵点”活动并按要求做好相关工作。
