象山县医疗保障局2024年度工作亮点和2025年度工作思路

2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年,是深入实施“十四五”规划的攻坚之年。在县委县政府的坚强领导下，县医疗保障局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，结合党纪学习教育，围绕保障提质、改革赋能、服务升级、监管增效目标，推动全县医疗保障工作高质量发展。

一、2024年度工作总结

一是医保领域共同富裕建设彰显作为。全力做好参保扩面工作，全县医疗保险总参保人数52.86万人，户籍人口参保率99.78%，困难群众资助参保率达100%。2024年“天一甬宁保”参保人数27.8万人，参保率53.37%。困难群众医疗费用综合保障率达89.9%，有效防止因病致贫返贫。落实生育支持措施，将“人工授精”等14个辅助生殖类项目纳入医保支付范围。提升失代偿期肝硬化、阿尔茨海默病等五类特殊疾病患者的待遇保障水平，扩大药品耗材集采受众覆盖面，减轻个人费用负担。

二是医护融合模式初见成效。聚焦年老、重疾、残障等重度失能群体，创新失能人员“医康养护”一体化，入选省级农村公共服务典型案例。择优选强引进居家护理服务企业龙头，加强护理机构服务供给能力建设，推动“医、养、护”新业态产业模式形成，规范考核淘汰机制，扶持一批满意度、知晓率较高的定点护理机构。继续推进“医护结合”项目，扩大镇乡（街道）覆盖面，争取打造医护结合“象山模式”。

三是公共服务七优享提前超额完成。推进民生实事完成，涉及省4项均已提前完成任务。异地结算定点医院开通率达100%，基层医疗机构门诊报销比例≥50%，儿童孤独症政策内报销比例≥60%，均已提前达标。大力推动“医养结合”项目，将丹东、贤庠、定塘等基层医疗机构纳入长护险定点范围，落实长期护理与医疗护理的政策衔接，实现“医护协同”管理。

四是“十五分钟医保服务圈”持续升级。不断完善医保经办标准化体系和内控管理，提升医保精细化管理水平，聚焦群众医保经办新需求，持续推进医保政务服务增值化改革，建成覆盖全县的立体式医保经办网络，全面做实“15分钟医保服务圈”，医保服务覆盖率实现100%。升级“医银合作”合作共赢模式，拓展医保服务网点78家，下放医保业务7项。深化医医合作，建立医药、医险合作，23家合作网点以代办、帮办为主要服务模式为参保人提供近距离医保服务。

五是医保经办服务能力提质增效。落实“5点钟微课堂”制度，加强经办人员业务能力培训，充分发挥12393数智咨询平台效能，做好人工接听服务和线上文字答复，落实知识库优化工作。继续加大“医保工具箱”推广力度，推动线上办理医保业务。联合各乡镇建立流动医保服务站，对重点企业、重点领域、重点人群开展“五进”活动，对偏远乡村等定期提供政策咨询、业务办理等上门服务，持续优化“宣办问”一体化集成式服务模式和内容。

六是医保基金综合监管工作深入推进。扎实推进基金监管日常巡查和综合巡查。全面完成112家医药机构日常巡查及46家医药机构综合巡查工作。综合巡查期间积极引导医药机构开展自查自纠工作，引导医药机构自动退回违规基金。做好第三方外伤排查工作，共完成稽查外伤案件438件，保障基金合理支付。

七是党建引领作用不断拓展。依托理论学习中心组、“第一学习议题”等平台，深入学习领会党的二十届三中全会关于医疗保障工作的重大决策部署，贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，促进党的建设与医疗保障业务工作一体推动，深度融合。聚焦群众“急难愁盼”，找准突破口，拓展医险、医银、医医党建联建，打造党建服务矩阵，深入开展“三服务”活动，加大宣传力度，采取更多惠民生、暖民心举措，解决好人民群众急难愁盼问题。

八是清廉医保建设扎实开展。紧跟“清廉象山”建设步伐，立足医保基金安全责任田，织密医保基金监管网，加强岗位廉政风险教育，强化党员示范引领，构建内控管理闭环机制，坚持靶向发力，以扛起建设新时代清廉高地的使命担当和久久为功的执着，努力锻造一支“对党忠、标准高、工作实、自身清”的医保干部队伍，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，全面推进清廉医保建设。

二、2025年度工作思路

一是推动两项参保扩面提质。完成省市下达目标任务，重点关注常住人口未参保人员、灵活就业人员、非本地户籍学生等群体参保。加强与公安、卫健等部门协作，打通暂住证、新生儿信息共享渠道，推进非本地户籍人员和新生儿参保工作。通过医保经办网络和服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化管理，确保参保率达99.5%以上，困难群众参保率100%。持续推进“天一甬宁保”参保，重点提升学生、企业职工群体参保率，压实保险公司主体责任，做好赔付服务，加强赔付案例宣传，提高群众政策知晓率。

二是推动多元支付方式改革。推进门诊按人头包干付费、住院按DRG与总额预算相结合付费的多元复合式医保支付方式，科学制定医保基金的年度预算、决算，充分发挥医保付费方式的经济杠杆作用，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，提升医疗机构控费积极性。完善医保基金绩效考核指标体系，加强医保基金付费监测，提前介入、谋划、风险研判，加强“三色预警”等绩效评价指标检测，反馈并约谈医疗机构，做好医疗付费运行情况通报，为医保基金合理控费和提升医保服务质量打好基础。

三是深化“互联网+”医保服务。探索医疗费用结算新模式，试点“刷脸支付”，2025年争取实现智能无感支付全覆盖。扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算报销范围，2025年定点医院异地联网结算开通率保持100%。试点开发“智能询药比价系统”，一屏显示同一药品象山县内最高价格、最低价格，通过地图模式查询全域两定机构药品价格，实现“比价自由”，推动药品价格更加公开透明，努力解决群众配药难问题。

四是落实高效办成一件事。注重全生命周期服务保障，办好出生一件事、退休一件事、死亡一件事，推广生育津贴“无感办”，探索在职转退休业务“免申即办”。打通政务服务信息接口，实现参保登记、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案、异地长期居住人员备案等26个政务服务事项全程网办。

五是推进部门协同信息共享。强化医保、卫健、市场监管、审计、司法、公安、法院、检察院等部门协同配合，推进信息共享和互联互通，建立常态化协同监管机制，搭建网上联动平台，定期召开部门联席会议，打破相关数据壁垒，畅通基金监管提前介入渠道，形成监管合力，加大欺诈骗保打击力度。

六是健全全链条监管体系。针对重复收费、分解住院、低指征住院等各类违规使用医保基金问题，开展事前事中事后全链条监管。事前严把协议准入关，提高医保和长护定点申请门槛，推进药品追溯码信息采集，实现医保药品追溯码和参保人之间数据紧密性关联。事中加大协议期间监管次数，提升云监管力度，提高智能监控画面周转率，确保205家两定机构每周开展2次云监管，拓展“临点行动”检查范围，持续点上规范基金使用。事后充分发挥网上智能审核+线下人工审核作用，加大违规基金拦截力度；利用长护服务人员手机收集信标打卡、移动轨迹等全量数据，开展智能分析，实现护理服务全面监管。

七是注重医保人才队伍培养。建立医保人才培养机制，打造实干型、业务型、服务型干部队伍，定期组织业务培训和交流学习，提升干部职工的专业能力和综合素养，做到业务“一口清”“问不倒”。增强干部队伍社会责任感和服务意识，形成全员、全过程、全方位的医保服务合力，全力塑造“民生最优窗口”，助力建设“全民医保城市”。